Длительность лечения в стационарных условиях состанляет
обычно 1-1/2 мес.
Оценивая ближайшие результаты комплексного лечения 1495
больных поясничным остеохондрозом, можно отметить, что у боль-
шинства из них удалось ликвидировать болевой синдром. Более
скромные результаты достигнуты в устранении статических (глав-
ным образом сколиоза) и особенно неврологических расстройств
(табл. 12).
Таблица !2
Динамика синдромоз в результате консервативного лечения
больных с поясничным остеохондрозом
СиндромДо лочешглПосле лечения
полное исчезновение синдромовчастичное исченовспио синдромовбоз :)ффоктп
Волевой Статическии Неврологический1495 1156 885308 289 216700 373 225487 494 444
По нашим наблюдениям, лечение оказалось эффективным у
67% больных. Трудоспособность восстановлена у 82% больных,
однако сюда вошли и те, кто перешел на облегченную работу.
К сожалению, эффект консервативной терапии часто оказы-
вается нестойким. Динамическое наблюдение показало, что дли-
тельность ремиссии более 2 лет была всего у 26% больных; у
54% обострения наблюдались через год после курса лечения, а
у 20% -в течение первого года. Многие больные неоднократно
лечились на курортах (с временным улучшением, а часть из них
(18%) была повторно госпитализирована. Таким образом, кон-
сервативное лечение поясничного остеохондроза у большинства
больных является эффективным, однако для этого требуется пе-
риодическое повторение курсов лечения (амбулаторное, стацио-
нарное и санаторно-курортное).
Если настойчивое целенаправленное консервативное лечение
ч стационарных условиях в течение 2 мес оказывается безуспеш-
ным, необходимо поставить вопрос о применении оперативного
вмешательства.
14. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОЯСНИЧНОГО
ОСТЕОХОНДРОЗА ПЕРЕДНИМ ДОСТУПОМ
Дискэктомия с передним <окончатым> спондилодезом
Процент нуждающихся в операции колеблется, по данным раз-
ных авторов, в больших пределах. По А. П. Осна (1974), опера-
ция необходима 5,4% больных; А. Войня (1964), И. М. Пргер
(1972) считают ее показанной у 20%, Arseni (1957)-у 44,7%.
Однако в связи с распространенностью остеохондроза число
нуждающихся в операции больных даже при строгих показани-
ях довольно значительно. Следует отметить, что не каждая фор-
ма остеохондроза является показанием к операции переднего
споидилодеза. Большинство нейрохирургов ограничивают показа-
ния к переднему спондилодезу. Wiltberger (1963), Rens (1969) и
др. считают эту операцию показанной при тяжелой люмбалгии,
люмбаго, поражении диска в сочетании со спондилоартрозом, а
также при наличии грыжи диска у лиц, занимающихся тяжелым
(физическим трудом. Во всех остальных случаях передний сион-
дилодез, по мнению этих авторов, должен откладываться на бо-
лее поздний срок, если удаление грыжи окажется неэффектив-
ным. Другие авторы (в основном ортопеды) придерживаются
противоположной точки зрения. Так, Я. Л. Цивьян (1966) считает
подобные операции показанными во всех случаях поясничного ос-
теохоидроза, не сопровождающихся сдавлением конского хвоста.
Как видно, единого мнения на этот счет еще нет. Между тем
именно от строгого разграничения показаний к переднему и зад-
нему доступам в основном зависит эффект оперативного вмеша-
тельства.
На основании данных литературы и собственного опыта мож-
но установить следующие показания к дискэктомии с передним
спондилодезом:
- выраженная дегенерация диска с наличием заднебоковых
выпячиваний, разрывов, с частыми обострениями люмбоишнал-
гии;
- постоянная люмбалгия с частыми приступами люмбаго и
выраженными явлениями нестабильности позвоночника;
- спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синд-
ромом:
- неудовлетворительные результаты после операции задним
доступом (рецидивы, связанные с прогрессированием остеохонд-
роза) .
Во всех этих случаях показания к операции определяются
только после безуспешности консервативного лечения. На этот
счет в литературе имеются различные мнения. Мы не можем со-
гласиться с тактикой некоторых авторов, например Alper (1953),
предлагающих оперировать больных с длительностью заболева-
ния всего 1-6 нед. Наряду с этим вызывают возражение и боль-
шие отсрочки операции при отсутствии эффекта от консерватив-
ной терапии. Voinea (1964), например, считает, что нужно ждать
не менее года, <пока созреет грыжевое выпячивание>. Длитель-
ное выжидание может привести к необратимым изменениям в
нервных корешках и развитию спондилоартроза, которые впослед-
ствии снизят эффективность произведенной операции.
По нашему мнению, оперировать больных следует после 1-
V/2 мес безуспешного консервативного лечения. Разумеется, речь
идет о длительности последнего консервативного лечения, а не
255
Рис. 143. Передний забрюшни-
ный доступ к телам пояйннч-
ных позвонков по Чаклину.
а-линия кожного разреза; б-об-
нажение переднебоковой поверхно-
сти тел поясничных позвонков; в -
схема доступа (в горизонтальной
плоскости). 1-левая общая под-
вздошная артерия; 2 - левая общая
подвздошная вена: 3 - поясничный
симпатический ствол; 4 - аорта; 5-
брюшина; 6 - большая поясничная
мышца; 7-нерв половых органов
II бедра.
анамнеза заболевания, который у большинства больных превыша-
ет 3 года. Вопрос о показанности хирургического вмешательства
должен решаться индивидуально.
Противопоказания. Дискэктомия с передним с-пондилодезом
противопоказана при сердечно-сосудистой недостаточности, тя-
желых заболеваниях легких, паренхиматозных органов, в пре-
клонном возрасте с выраженными склеротическими изменениями,
при эпилепсии, диабете и ожирении, наличии начальных дегене-
ративных изменений в дисках, которые подлежат консерватив-
ному лечению, при синдроме сдавления конского хвоста (тазо-
вые нарушения, остро наступившие парезы и ДР.), вызванном
большой срединной грыжей или мигрирующим фрагментом диска
в спинномозговом канале, когда показана ламинэктомия.
Для топографо-анатомического обоснования операции перед-
него <окончатого> спондилодеза нами проведена эксперименталь-
ная работа на 50 трупах. Мы подробно исследовали некоторые де-
тали хирургической анатомии данной области, разработали мето-
дику операции и обосновали ряд технических приемов ее выпол-
нения.
Левосторонний реберно-паховый внебрюшинный доступ (рис.
143) отвечает двум основным требованиям-наибольшему про-
стору и наименьшей травматичности. После послойного рассече-
ния передней брюшной стенки брюшину тупо отслаивают от по-
перечной фасции живота и от подвздошной фасции и отодвигают
внутри и кверху. Отслоение происходит довольно легко.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132