..209417259885
рессии спинного мозга, обусловленных дискогенной миелопатней,
консервативные мероприятия, как правило, неэффективны, поэто-
му при отсутствии противопоказаний в таких случаях следует, не
теряя времени, сразу же ставить вопрос об оперативном вмеша-
тельстве.
7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
В 30-40-х годах, когда было окончательно установлено значение
патологии дисков, оперативные вмешательства, связанные с удале-
нием грыжи диска методом ламинэктомии, получили широкое рас-
пространение. Манипуляции на шейном отделе позвоночника
ограниченны, так как вероятность травмирования спинного мозга
и корешков довольно велика. Операционные находки нередко сво-
дились только к реактивным изменениям мягких тканей и кос-
тей - разрастаниям типа остеофитов. В таких случаях операцию
ограничивали ламинэктомией и декомпрессией спинного мозга.
С целью уменьшения компрессии спинного мозга и увеличения его подвиж-
ности в 1947 г. Капп предложил пересекать зубовидные связки во время ламин-
эктомии. Целесообразность такого вмешательства была подтверждена исследо-
ваниями Rogers и Раупе (1961) на трупах. Что касается отдаленных результа-
тов таких операций, то, по данным Brain (1952), Latere (1976) и др., улучшение
отмечено v /з, а отсутствие эффекта или ухудшение - у "/я больных.
Расширенные ламинэктомии, необходимые в шейном отделе для предотвра-
щения операционной травмы спинного мозга, довольно быстро приводят к не-
стабильности позвоночника. Выключение мышечной тяги после удаления дужек,
остистых отростков и связок создает почву для подвывиха позвонка, сдавленчя
спинальной и позвоночной артерий и рецидива заболевания через 3-12 мес,
о чем сообщают Brain (1954), Crandal и Batzdorf (1963), Waltz (1967),
И. М. Иргер (1968) и др. Если этим больным не производится своевременно пе-
редний спондилодез, они всю жизнь вынуждены пользоваться жестким ошейни-
ком, в результате чего развивается атрофия шейных мышц с почти полным от-
сутствием активных движений и др. Вместе с тем при соответствующих показа-
ниях (цервикальная миелопатия с компрессией спинного мозга) декомпрессив-
ная ламииэктомия не потеряла своего значения и до настоящего времени.
Некоторые авторы [Иргер И. М., 1969; Scovilic, 1961, и др.] с целью деком-
Рис. 74. Схема фораминотомии (по Fryk-
liolm), обнажение шейного корешка с по-
мощью зубной фрезы.
прессии шейного корешка приме-
няют фораминотомию (фасетэкто-
мия) как самостоятельную опера-
цию (рис. 74) или как дополни-
тельное вмешательство при ламин-
эктомии по поводу цервикальной
миелопатии, но с корешковым бо-
левым синдромом. Суть операции
заключается в обнажении шейного
корешка с помощью зубной фрезы.
Фрезу направляют на медиальную
часть фасетки на уровне соедине-
ния двух смежных дужек. После
образования фрезевого отверстия
освобождают корешковую ман-
жетку, исскают желтую связку,
вскрывают дуральный мешок, от-
водят нерв в сторону и удаляют
остеофит или грыжу. При необхо-
димости производят билатераль-
ную фасетэктомию на одном или
нескольких уровнях.
Анализируя данные литерату-
ры (до 1971 г.) и результаты у
оперированных этим методом
140 больных, И. М. Иргер прихо-
дит к выводу, что у половины
больных после операции наблюда-
ется улучшение. Что касается удаления задних поперечно идущих медиальных
остеофитов (операция предложена Alien в 1952 г.), то большинство авторов под-
.черкивают сложность ее выполнения, поскольку она, как правило, связана с
травмой спинного мозга. Ниже мы укажем, что удаление этих остеофитов перед-
дим доступом протекает намного проще и почти атравматично.
Задний спондилодез после ламииэктомии в шейном отделе,
кроме известных технических трудностей, нередко оказывается
несостоятельным из-за рассасывания трансплантата или образо-
вания ложных суставов. Под нашим наблюдением находилось трос
таких больных.
Не останавливаясь на различных осложнениях (в основном
квадриплегия), отметим, что смертельный исход после ламин-
эктомии - явление нередкое.
В связи с большой частотой неблагоприятных отдаленных ре-
зультатов, а также ввиду того что при шейном остеохондрозе пре-
обладают костные изменения и значительно реже наблюдаются
грыжевые выпячивания, в литературе имеется тенденция к суже-
нию круга хирургических вмешательств, производимых задним
доступом. Согласно данным литературы, в последние 10-15 лет
как за рубежом, так и в Советском Союзе передний доступ при
шейном остеохондрозе получил широкое распространение.
Показания к операции
Вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству при остео-
хондрозе шейного отдела позвоночника до настоящего времени
полностью не разрешен. Нельзя забывать, что большое количе-
ство оперативных вмешательств, производимых за рубежом, во
многом связано с экономическими соображениями ввиду того, что
длительное консервативное лечение требует больших денежных
затрат. Чтобы объективно подойти к вопросу о показаниях, следу-
ет учесть два фактора: эффективность настойчивой консервативной
терапии и ожидаемые результаты от оперативного вмешательства
в ближайшем и отдаленном периодах. Данные литературы и соб-
ственные наблюдения убеждают нас в том, что в 80-85% случаев
консервативное лечение, если и не ведет к полному излечению, то
обеспечивает продолжительную ремиссию и нередко восстанавли-
вает трудоспособность больных. К сожалению, не всегда консерва-
тивная терапия дает быстрый и длительный эффект. Следователь-
но, речь идет о необходимости повторных курсов лечения, которые
во многом зависят от терпения как больного, так и врача.
Относительным показанием к операции иногда является невоз-
можность проведения консервативной терапии по той или иной
причине (противопоказания к физиотерапии из-за мастопатии,
фибромы матки; непереносимость определенных лекарственных
средств, например новокаина и т. д.).
Нельзя не согласиться с мнением И. М. Иргера (1969), что ре-
зультаты ламинэктомии неправомерно в статистическом аспекте
сравнивать с исходами операций методом переднего спондило-
деза, так как первым методом в основном пользуются при ком-
прессии спинного мозга, а вторым-чаще всего при болевых
формах.
На основании данных литературы и собственных наблюдений
можно установить следующие показания к дискэктомии с перед-
ним спондилодезом: не поддающиеся настойчивому консерватив-
ному лечению в течение 4-6 нед или частые обострения болезни
с короткими ремиссиями до 3 мес, корешковые и вегетативно-
дистрофические синдромы. Сюда включаются корешковые, бра-
хиалгические, висцеральные (например, кардиальный), синдромы
позвоночной артерии, а также их различные сочетания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
рессии спинного мозга, обусловленных дискогенной миелопатней,
консервативные мероприятия, как правило, неэффективны, поэто-
му при отсутствии противопоказаний в таких случаях следует, не
теряя времени, сразу же ставить вопрос об оперативном вмеша-
тельстве.
7. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ШЕЙНОГО ОСТЕОХОНДРОЗА
В 30-40-х годах, когда было окончательно установлено значение
патологии дисков, оперативные вмешательства, связанные с удале-
нием грыжи диска методом ламинэктомии, получили широкое рас-
пространение. Манипуляции на шейном отделе позвоночника
ограниченны, так как вероятность травмирования спинного мозга
и корешков довольно велика. Операционные находки нередко сво-
дились только к реактивным изменениям мягких тканей и кос-
тей - разрастаниям типа остеофитов. В таких случаях операцию
ограничивали ламинэктомией и декомпрессией спинного мозга.
С целью уменьшения компрессии спинного мозга и увеличения его подвиж-
ности в 1947 г. Капп предложил пересекать зубовидные связки во время ламин-
эктомии. Целесообразность такого вмешательства была подтверждена исследо-
ваниями Rogers и Раупе (1961) на трупах. Что касается отдаленных результа-
тов таких операций, то, по данным Brain (1952), Latere (1976) и др., улучшение
отмечено v /з, а отсутствие эффекта или ухудшение - у "/я больных.
Расширенные ламинэктомии, необходимые в шейном отделе для предотвра-
щения операционной травмы спинного мозга, довольно быстро приводят к не-
стабильности позвоночника. Выключение мышечной тяги после удаления дужек,
остистых отростков и связок создает почву для подвывиха позвонка, сдавленчя
спинальной и позвоночной артерий и рецидива заболевания через 3-12 мес,
о чем сообщают Brain (1954), Crandal и Batzdorf (1963), Waltz (1967),
И. М. Иргер (1968) и др. Если этим больным не производится своевременно пе-
редний спондилодез, они всю жизнь вынуждены пользоваться жестким ошейни-
ком, в результате чего развивается атрофия шейных мышц с почти полным от-
сутствием активных движений и др. Вместе с тем при соответствующих показа-
ниях (цервикальная миелопатия с компрессией спинного мозга) декомпрессив-
ная ламииэктомия не потеряла своего значения и до настоящего времени.
Некоторые авторы [Иргер И. М., 1969; Scovilic, 1961, и др.] с целью деком-
Рис. 74. Схема фораминотомии (по Fryk-
liolm), обнажение шейного корешка с по-
мощью зубной фрезы.
прессии шейного корешка приме-
няют фораминотомию (фасетэкто-
мия) как самостоятельную опера-
цию (рис. 74) или как дополни-
тельное вмешательство при ламин-
эктомии по поводу цервикальной
миелопатии, но с корешковым бо-
левым синдромом. Суть операции
заключается в обнажении шейного
корешка с помощью зубной фрезы.
Фрезу направляют на медиальную
часть фасетки на уровне соедине-
ния двух смежных дужек. После
образования фрезевого отверстия
освобождают корешковую ман-
жетку, исскают желтую связку,
вскрывают дуральный мешок, от-
водят нерв в сторону и удаляют
остеофит или грыжу. При необхо-
димости производят билатераль-
ную фасетэктомию на одном или
нескольких уровнях.
Анализируя данные литерату-
ры (до 1971 г.) и результаты у
оперированных этим методом
140 больных, И. М. Иргер прихо-
дит к выводу, что у половины
больных после операции наблюда-
ется улучшение. Что касается удаления задних поперечно идущих медиальных
остеофитов (операция предложена Alien в 1952 г.), то большинство авторов под-
.черкивают сложность ее выполнения, поскольку она, как правило, связана с
травмой спинного мозга. Ниже мы укажем, что удаление этих остеофитов перед-
дим доступом протекает намного проще и почти атравматично.
Задний спондилодез после ламииэктомии в шейном отделе,
кроме известных технических трудностей, нередко оказывается
несостоятельным из-за рассасывания трансплантата или образо-
вания ложных суставов. Под нашим наблюдением находилось трос
таких больных.
Не останавливаясь на различных осложнениях (в основном
квадриплегия), отметим, что смертельный исход после ламин-
эктомии - явление нередкое.
В связи с большой частотой неблагоприятных отдаленных ре-
зультатов, а также ввиду того что при шейном остеохондрозе пре-
обладают костные изменения и значительно реже наблюдаются
грыжевые выпячивания, в литературе имеется тенденция к суже-
нию круга хирургических вмешательств, производимых задним
доступом. Согласно данным литературы, в последние 10-15 лет
как за рубежом, так и в Советском Союзе передний доступ при
шейном остеохондрозе получил широкое распространение.
Показания к операции
Вопрос о показаниях к хирургическому вмешательству при остео-
хондрозе шейного отдела позвоночника до настоящего времени
полностью не разрешен. Нельзя забывать, что большое количе-
ство оперативных вмешательств, производимых за рубежом, во
многом связано с экономическими соображениями ввиду того, что
длительное консервативное лечение требует больших денежных
затрат. Чтобы объективно подойти к вопросу о показаниях, следу-
ет учесть два фактора: эффективность настойчивой консервативной
терапии и ожидаемые результаты от оперативного вмешательства
в ближайшем и отдаленном периодах. Данные литературы и соб-
ственные наблюдения убеждают нас в том, что в 80-85% случаев
консервативное лечение, если и не ведет к полному излечению, то
обеспечивает продолжительную ремиссию и нередко восстанавли-
вает трудоспособность больных. К сожалению, не всегда консерва-
тивная терапия дает быстрый и длительный эффект. Следователь-
но, речь идет о необходимости повторных курсов лечения, которые
во многом зависят от терпения как больного, так и врача.
Относительным показанием к операции иногда является невоз-
можность проведения консервативной терапии по той или иной
причине (противопоказания к физиотерапии из-за мастопатии,
фибромы матки; непереносимость определенных лекарственных
средств, например новокаина и т. д.).
Нельзя не согласиться с мнением И. М. Иргера (1969), что ре-
зультаты ламинэктомии неправомерно в статистическом аспекте
сравнивать с исходами операций методом переднего спондило-
деза, так как первым методом в основном пользуются при ком-
прессии спинного мозга, а вторым-чаще всего при болевых
формах.
На основании данных литературы и собственных наблюдений
можно установить следующие показания к дискэктомии с перед-
ним спондилодезом: не поддающиеся настойчивому консерватив-
ному лечению в течение 4-6 нед или частые обострения болезни
с короткими ремиссиями до 3 мес, корешковые и вегетативно-
дистрофические синдромы. Сюда включаются корешковые, бра-
хиалгические, висцеральные (например, кардиальный), синдромы
позвоночной артерии, а также их различные сочетания.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132