Передвигается с по-
мощью костылей.
Объективно: гипотрофия мышц спины и бедер, умеренно выраженный пра-
восторонний сколиоз. Болезненность при перкуссии остистых отростков ТЬщ и
Tlii 1. Нижний спастический парапарез и клонусы стоп, больше слева. Двусто-
ронняя гипестезия с уровня Thio. Симптом Ласега слабоположительный. Рент-
генологически выявлены умеренное снижение высоты межпозвонковых прост-
ранств Thio-ii и Thii-i2, консолидированный перелом поперечных отростков Ls
и Ьз. На миелограммах-дефект наполнения на уровне Thio-ТЬц. Люмбаль-
ная пункция: частичный блок, цитоз 7, белок-0,39 г/л.
24.04.69 г. операция: ламинэктомия Thg-ТЬц с транедуральным подходом.
Спинной мозг не пульсирует. Рассечены 3 пары зубовидных связок. На уровне
межпозвопкового диска Thio-ii обнаружена и удалена срединная грыжа мягкой
консистенции размером 1Х1 см. Рана послойно зашита наглухо. Послеопераци-
онный период без осложнений. Неврологические расстройства довольно быстро
регрессировали. При повторном осмотре через 6 мес тазовые нарушения (за
исключением половой функции) почти полностью исчезли. При ходьбе пользу-
ется палочкой. К работе приступил через 9 мес после травмы.
У другого больного с длительностью заболевания 2 года была удалена пара-
медиальная грыжа диска на уровне Tliii-Thi2. Неврологические нарушения ре-
грессировали медленно, а частичный парез ноги оказался стойким. Переведен
па облегченную работу. Неполное исчезновение, по-видимому, было обусловлено
длительностью компрессии спинного мозга,
Hulme (1960) предложил способ удаления грыжи диска, ми-
нуя позвоночный канал. Этот способ является модификацией зад-
ненаружного внеплеврального доступа Менарда (рис. 184). Из
6 больных, оперированных этим автором, у 4 наступило выздо-
ровление.
Нами этот способ применен у 1 больного с остеохондрозом и умеренно вы-
раженными спинальными расстройствами на почве заднебоковой грыжи диска
Ths-э. В положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом
продольным разрезом по паравертебральной линии справа на 4 см кнаружи от
остистых отростков Th?-Thio послойно вскрыты мягкие ткани. Длинные мыш-
цы спины смещены кнутри. Обнажены концы ребер и поперечные отростки. Эти
отростки, а также VII-Х ребра на протяжении 6 см поднадкостнично резеци-
рованы с последующей экзартикуляцией головок указанных ребер. Париетальная
плевра и внутригрудинная фасция тупо отслоены от боковой поверхности поз-
воночника впереди. Осуществлена контрольная рентгенография с введением
иголки в диск The-9. Межпозвонковое отверстие прослежено по ходу межребер-
ного нерва. Глазным скальпелем вскрыт диск Ths-i) и острой ложечкой произве-
дено выскабливание его дегенерированных частей, главным образом по заднебо-
ковой поверхности. Долотом сформирован продольный паз по боковой поверх-
ности тел позвонков Thg-Tha, куда плотно уложен кортикальный гомотранс-
плантат. Рана послойно зашита наглухо. После операции болевой и неврологи-
ческие синдромы почти полностью исчезли. Работает по прежней специально-
сти.
Результат у всех больных, оперированных задним доступом,
оказался удовлетворительным. Исход оперативного вмешательст-
ва во многом зависит от ранней диагностики и обратимости про-
цессов, наступивших вследствие компрессии спинного мозга.
18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ
И КОМБИНИРОВАННОМ ДОСТУПАМИ
Ламинэктомия при шейном остеохондрозе в клинике проводилась
27 больным, из которых у 16 операция сочеталась с дискэктоми-
ей и передним спондилодезом (одномоментно-у 5). Показани-
ем к ламинэктомии всегда являлась дискогенная цервикальная
миелопатия при нарастании спинальных симптомов.
Дифференциальная диагностика между дискогенной миело-
патией и дегенеративными заболеваниями спинного мозга подчас
затруднительна, особенно при отсутствии прямой связи с травмой.
Поэтому наряду с тщательно собранным неврологическим анам-
незом и интерпретацией обычных спондилограмм при определении
показаний к операции особое место занимает миелография. У всех
больных на миелограммах был установлен дефект наполнения,
что подтвердило компрессию вентральной поверхности спинного
мозга. У 19 больных имелась одновременная компрессия спинного
мозга как спереди, так и сзади. Дефекты наполнения по задней
поверхности чаще всего были обусловлены гипертрофией желтой
связки (рис. 185).
Основные моменты техники операции, проводимой зад-
ним доступом в шейном отделе. Обезболивание: эндотрахеальный
21 Остеохондрозы позвоночника 321
Рис. 185 .Миелограммы больного Ш. Вентральный дефект наполнения на уровне
05-6 обусловлен задним остеофитом, а множественные дорсальные дефекты на-
пол.ченпя контрастного столба вызваны гипертрофией желтой связки.
наркоз с управляемым дыханием. Положение больного на боку
или на животе. Учитывая опасность резкой гиперстензии при мие-
лопатиях, мы предпочитаем оперировать в положении больного на
боку. Линейным разрезом, обычно от Сз до 07 строго по сред-
ней линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и вый-
ную связку. Уровень и протяженность ламинэктомии зависят от
локализации процесса. Так как в шейном отделе цель операции
нс только в удалении грыжи или остеофита, но и в создании де-
компрессии (а нередко ею и ограничиваются, ламинэктомия долж-
на быть полная с удалением по одной дужке выше и ниже уровня
компрессии.
С помощью распатора скелетируют остистые отростки и дужки
3-4 позвонков. После удаления остистых отростков вводят рано-
расширитель. Осторожно прокалывают желтую связку глазным
скальпелем и оттягивают ее крючком кзади во избежание по-
вреждения дурального мешка. Подводят узкие бранши кусачек
под дужки и откусывают их от центра к периферии в обе сторо-
ны, сохраняя при этом капсулу сустава и латеральную часть жел-
той связки, если нет латеральной компрессии. Еще до вскрытия
твердой мозговой оболочки, которое в шейном отделе производят
обязательно, выявляются косвенные признаки компрессии в виде
расширения эпидуральных вен, отсутствия клетчатки, выбухания
и ослабления пульсации оболочки. Заднюю стенку дурального
мешка вскрывают по средней линии и проведенные лигатуры раз-
водят в стороны. Для улучшения ликвороциркуляции разъеди-
няют и рассекают арахноидальные сращения с обязательным со-
Рис. 186. Схематический разрез через шей-
ный отдел спинного мозга с изображением
зубовидных связок.
/-radix ventralis; г-radis dorsalis; 3-dura
mater (lamina interna); 4-lig. denticlilatum;
5 ~- plexus venosi vertebralis interior; 6 ~ gangi.
spinale; 7-lig. longitlidinale posterior.
хранением сосудистых об-
разований, отступя от
спинного мозга.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
мощью костылей.
Объективно: гипотрофия мышц спины и бедер, умеренно выраженный пра-
восторонний сколиоз. Болезненность при перкуссии остистых отростков ТЬщ и
Tlii 1. Нижний спастический парапарез и клонусы стоп, больше слева. Двусто-
ронняя гипестезия с уровня Thio. Симптом Ласега слабоположительный. Рент-
генологически выявлены умеренное снижение высоты межпозвонковых прост-
ранств Thio-ii и Thii-i2, консолидированный перелом поперечных отростков Ls
и Ьз. На миелограммах-дефект наполнения на уровне Thio-ТЬц. Люмбаль-
ная пункция: частичный блок, цитоз 7, белок-0,39 г/л.
24.04.69 г. операция: ламинэктомия Thg-ТЬц с транедуральным подходом.
Спинной мозг не пульсирует. Рассечены 3 пары зубовидных связок. На уровне
межпозвопкового диска Thio-ii обнаружена и удалена срединная грыжа мягкой
консистенции размером 1Х1 см. Рана послойно зашита наглухо. Послеопераци-
онный период без осложнений. Неврологические расстройства довольно быстро
регрессировали. При повторном осмотре через 6 мес тазовые нарушения (за
исключением половой функции) почти полностью исчезли. При ходьбе пользу-
ется палочкой. К работе приступил через 9 мес после травмы.
У другого больного с длительностью заболевания 2 года была удалена пара-
медиальная грыжа диска на уровне Tliii-Thi2. Неврологические нарушения ре-
грессировали медленно, а частичный парез ноги оказался стойким. Переведен
па облегченную работу. Неполное исчезновение, по-видимому, было обусловлено
длительностью компрессии спинного мозга,
Hulme (1960) предложил способ удаления грыжи диска, ми-
нуя позвоночный канал. Этот способ является модификацией зад-
ненаружного внеплеврального доступа Менарда (рис. 184). Из
6 больных, оперированных этим автором, у 4 наступило выздо-
ровление.
Нами этот способ применен у 1 больного с остеохондрозом и умеренно вы-
раженными спинальными расстройствами на почве заднебоковой грыжи диска
Ths-э. В положении больного на левом боку под эндотрахеальным наркозом
продольным разрезом по паравертебральной линии справа на 4 см кнаружи от
остистых отростков Th?-Thio послойно вскрыты мягкие ткани. Длинные мыш-
цы спины смещены кнутри. Обнажены концы ребер и поперечные отростки. Эти
отростки, а также VII-Х ребра на протяжении 6 см поднадкостнично резеци-
рованы с последующей экзартикуляцией головок указанных ребер. Париетальная
плевра и внутригрудинная фасция тупо отслоены от боковой поверхности поз-
воночника впереди. Осуществлена контрольная рентгенография с введением
иголки в диск The-9. Межпозвонковое отверстие прослежено по ходу межребер-
ного нерва. Глазным скальпелем вскрыт диск Ths-i) и острой ложечкой произве-
дено выскабливание его дегенерированных частей, главным образом по заднебо-
ковой поверхности. Долотом сформирован продольный паз по боковой поверх-
ности тел позвонков Thg-Tha, куда плотно уложен кортикальный гомотранс-
плантат. Рана послойно зашита наглухо. После операции болевой и неврологи-
ческие синдромы почти полностью исчезли. Работает по прежней специально-
сти.
Результат у всех больных, оперированных задним доступом,
оказался удовлетворительным. Исход оперативного вмешательст-
ва во многом зависит от ранней диагностики и обратимости про-
цессов, наступивших вследствие компрессии спинного мозга.
18. ОПЕРАЦИИ ПРИ ШЕЙНОМ ОСТЕОХОНДРОЗЕ,
ПРОВОДИМЫЕ ЗАДНИМ
И КОМБИНИРОВАННОМ ДОСТУПАМИ
Ламинэктомия при шейном остеохондрозе в клинике проводилась
27 больным, из которых у 16 операция сочеталась с дискэктоми-
ей и передним спондилодезом (одномоментно-у 5). Показани-
ем к ламинэктомии всегда являлась дискогенная цервикальная
миелопатия при нарастании спинальных симптомов.
Дифференциальная диагностика между дискогенной миело-
патией и дегенеративными заболеваниями спинного мозга подчас
затруднительна, особенно при отсутствии прямой связи с травмой.
Поэтому наряду с тщательно собранным неврологическим анам-
незом и интерпретацией обычных спондилограмм при определении
показаний к операции особое место занимает миелография. У всех
больных на миелограммах был установлен дефект наполнения,
что подтвердило компрессию вентральной поверхности спинного
мозга. У 19 больных имелась одновременная компрессия спинного
мозга как спереди, так и сзади. Дефекты наполнения по задней
поверхности чаще всего были обусловлены гипертрофией желтой
связки (рис. 185).
Основные моменты техники операции, проводимой зад-
ним доступом в шейном отделе. Обезболивание: эндотрахеальный
21 Остеохондрозы позвоночника 321
Рис. 185 .Миелограммы больного Ш. Вентральный дефект наполнения на уровне
05-6 обусловлен задним остеофитом, а множественные дорсальные дефекты на-
пол.ченпя контрастного столба вызваны гипертрофией желтой связки.
наркоз с управляемым дыханием. Положение больного на боку
или на животе. Учитывая опасность резкой гиперстензии при мие-
лопатиях, мы предпочитаем оперировать в положении больного на
боку. Линейным разрезом, обычно от Сз до 07 строго по сред-
ней линии послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку и вый-
ную связку. Уровень и протяженность ламинэктомии зависят от
локализации процесса. Так как в шейном отделе цель операции
нс только в удалении грыжи или остеофита, но и в создании де-
компрессии (а нередко ею и ограничиваются, ламинэктомия долж-
на быть полная с удалением по одной дужке выше и ниже уровня
компрессии.
С помощью распатора скелетируют остистые отростки и дужки
3-4 позвонков. После удаления остистых отростков вводят рано-
расширитель. Осторожно прокалывают желтую связку глазным
скальпелем и оттягивают ее крючком кзади во избежание по-
вреждения дурального мешка. Подводят узкие бранши кусачек
под дужки и откусывают их от центра к периферии в обе сторо-
ны, сохраняя при этом капсулу сустава и латеральную часть жел-
той связки, если нет латеральной компрессии. Еще до вскрытия
твердой мозговой оболочки, которое в шейном отделе производят
обязательно, выявляются косвенные признаки компрессии в виде
расширения эпидуральных вен, отсутствия клетчатки, выбухания
и ослабления пульсации оболочки. Заднюю стенку дурального
мешка вскрывают по средней линии и проведенные лигатуры раз-
водят в стороны. Для улучшения ликвороциркуляции разъеди-
няют и рассекают арахноидальные сращения с обязательным со-
Рис. 186. Схематический разрез через шей-
ный отдел спинного мозга с изображением
зубовидных связок.
/-radix ventralis; г-radis dorsalis; 3-dura
mater (lamina interna); 4-lig. denticlilatum;
5 ~- plexus venosi vertebralis interior; 6 ~ gangi.
spinale; 7-lig. longitlidinale posterior.
хранением сосудистых об-
разований, отступя от
спинного мозга.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132