При больших вертикальных нагруз-
ках 10-15% из них приходятся на задние отделы позвоночника.
После ламинэктомии эта нагрузка целиком переходит на передний
отдел позвоночного столба, т. е. тела позвонков и диски. Кроме то-
го, при этом возрастают и горизонтально направленные усилия,
которые в норме невозможны из-за определенного расположения
суставных отростков.
Под нашим наблюдением находилось 13 больных в возрасте
До 36 лет, которым ранее была произведена ламинэктомия (в
Ч)еднем на трех уровнях) по поводу доброкачественных опухолей
аневрином) позвоночного канала в шейном и поясничном отделах.
Ретроспективный анализ рентге-
нограмм показал, что у II из них
до операции не было никаких
признаков дегенерации дисков.
Однако уже через 2-3 года по-
сле операции, а иногда и раньше
у всех этих больных быстро раз-
вился остеохондроз, произошло
патологическое перемещение по-
звонков по отношению друг к
другу с тяжелым синдромом не-
стабильности (рис, 30). У 8 боль-
ных, кроме того, на этом фоне
прогрессировали подвывихи и
ангулярный кифоз. Все они вы-
нуждены были постоянно носить
разгрузочные корсеты :или голо-
водержатели.
Аналогичная картина наблю-
далась в нашей клинике у 83
больных, которым была произве-
дена ламинэктомия по поводу
осложненной травмы шейного от-
дела позвоночника. Наряду с
этим у них впервые было дока-
зано влияние недостаточности ла-
минэктомированного позвоночни-
ка на гемодинамику вертеброба-
зилярного бассейна и усугубление неврологического дефицита.
Все это позволило выделить новую нозологическую форму - цер-
викальный постламинэктомический синдром [Сергеев С. С., 1977].
Следовательно, ламинэктомия, особенно обширная, даже при нор-
мальных дисках довольно быстро приводит к остеохондрозу и не-
стабильности.
Вполне закономерно, что ламинэктомия, предпринятая с целью
удаления грыжи диска по поводу уже имеющегося остеохондроза,
ускоряет дегенерацию оставшихся частей диска, расшатанность по-
раженного сегмента со всеми вытекающими последствиями. Дей-
ствительно, из 153 больных, тщательно обследованных нами через
3-4 года после ламинэктомии, в поясничном отделе у 124 раз-
вился тяжелый синдром нестабильности; 45 из них подверглись
повторной операции стабилизирующего характера (передний спон-
дилодез).
Нестабильность без остеохондроза встречается в редких случа-
ях выживания после обширнейших травм, когда одномоментно
повреждаются все опоры позвоночника, например невправленный
переломовывих со смещением на целый диаметр (рис. 31, а, б).
Взаимоотношения между остеохондрозом, спондилолистезом и не-
стабильностью трактуются произвольно. До недавнего времени
Рис. 30. Рентгенограмма больной К.
через 1/2 года после обширной ла-
минэктомии (Сз-Се) по поводу нев-
риномы. Прогрессируют кифотичсская
деформация, сублюксация тела Сз "
остеохондроз.
Рис. 31. Перелом тела Li с обширным диастазом у больного Г., страдающего
болезнью Бехтерева, Консервативное вправление без эффекта.
о-до операции; б-через 6 нес после операции переднего спондилодеза.
считалось, что остеохондроз может быть причиной лишь одного
из многочисленных видов листезов (так называемый дегенератив-
ный, или псевдоспондилолистез). Не совсем удачен, на наш
взгляд, и термин <аномальная нестабильность> И. М. Митбрейт и
Г. И. Лаврищева (1969) проводили патогистологическое исследо-
вание 59 межпозвонковых дисков с примыкавшими участками тел
позвонков, удаленных во время операции по поводу спондилоли-
стеза. Было установлено, что уже на раннем этапе смещения по-
звонка у детей и подростков, а в еще большей степени у взрослых
имеется дегенерация диска на уровне смещения, которая быстро
прогрессирует вплоть до полного разрушения диска. Если для
образования спондилолиза патологическое состояние межпозвон-
кового диска необязательно, то для возникновения спондилолисте-
за оно является необходимым условием и в сочетании со статоди-
намическими нагрузками может привести к смещению позвонков.
Теоретическое и, очевидно, еще больше практическое значение
имеет интерпретация полученных рентгенологических данных.
Иными словами, можно ли поставить знак равенства между сме-
щением, выявленным рентгенологически, и синдромом нестабиль-
ности и, наконец, какое значение имеет величина или протяжен-
ность смещения. Любой врач, встречавшийся с патологией позво-
ночника, не мог не обратить внимание на такой нередкий пара-
докс: выраженный болевой синдром и другие симптомы неста-
бильности при незначительном смещении (0,3-0,4 см) и, наобо-
рот, почти бессимптомные большие смещения (1-1,5 см и более).
Хирургическая практика показала [Цивьян Я. Я., 1961; Ос-
на А. И., 1962; Чаклин В. Д., 1964; Юмашев Г. С., Фурман М. Е.,
1964; Корж А. А" Хвисюк Н. И., 1965; Митбрейт И. М., 1969; Sijb-
randij, 1962, и др.], что лишь деформации (чаще ангулярные),
которые могут привести к компрессии спинного мозга, особенно
в шейном отделе, подлежат обязательному устранению. В подав-
ляющем же большинстве случаев стремление во что бы то ни
стало устранить смещение-это неоправданная самоцель, резко
увеличивающая операционный риск. Мало того, анкилоз, насту-
пивший после дискэктомии с костнопластической фиксацией пора-
женного сегмента даже без устранения смещения, обычно по?
ностью избавляет больных от синдрома нестабильности.
Изложенные факты, а также функциональные рентгенологи
ские исследования убедили нас (1973) в том, что клиничес
картина обусловлена патологической подвижностью, т. е. фак.
ром не столько смещения, сколько движения.
И. С. Мазо (1978) вводит, на наш взгляд весьма удачно, дс
полнительный критерий - показатель нестабильности, который
может иметь два значения и представляет разность (или сумму)
протяженности, полученную при выполнении функциональных
рентгенологических проб в двух взаимно противоположных на-
правлениях: P=L\+Li, где Р-показатель нестабильности, Li-
наибольшая, a Lg-наименьшая протяженность смещения по-
звонка. Когда при обеих функциональных пробах смещение по-
звонка происходит только в одном направлении, P=L\-Li.
В случае маятникообразных смещений (т. е. и вперед и назад)
P=Li+Li. Чем больше показатель нестабильности, тем выражен-
ное клинический синдром и, наоборот, при нулевом его значении
(когда образовался фиброзный блок и нестабильности как тако-
вой, несмотря на наличие смещения, нет) клинический синдром
исчезает. Показатель нестабильности - весьма объективная вели-
чина. Он должен учитываться при прогнозировании (особенно в
динамике), трудовой экспертизе и выборе лечения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132
ках 10-15% из них приходятся на задние отделы позвоночника.
После ламинэктомии эта нагрузка целиком переходит на передний
отдел позвоночного столба, т. е. тела позвонков и диски. Кроме то-
го, при этом возрастают и горизонтально направленные усилия,
которые в норме невозможны из-за определенного расположения
суставных отростков.
Под нашим наблюдением находилось 13 больных в возрасте
До 36 лет, которым ранее была произведена ламинэктомия (в
Ч)еднем на трех уровнях) по поводу доброкачественных опухолей
аневрином) позвоночного канала в шейном и поясничном отделах.
Ретроспективный анализ рентге-
нограмм показал, что у II из них
до операции не было никаких
признаков дегенерации дисков.
Однако уже через 2-3 года по-
сле операции, а иногда и раньше
у всех этих больных быстро раз-
вился остеохондроз, произошло
патологическое перемещение по-
звонков по отношению друг к
другу с тяжелым синдромом не-
стабильности (рис, 30). У 8 боль-
ных, кроме того, на этом фоне
прогрессировали подвывихи и
ангулярный кифоз. Все они вы-
нуждены были постоянно носить
разгрузочные корсеты :или голо-
водержатели.
Аналогичная картина наблю-
далась в нашей клинике у 83
больных, которым была произве-
дена ламинэктомия по поводу
осложненной травмы шейного от-
дела позвоночника. Наряду с
этим у них впервые было дока-
зано влияние недостаточности ла-
минэктомированного позвоночни-
ка на гемодинамику вертеброба-
зилярного бассейна и усугубление неврологического дефицита.
Все это позволило выделить новую нозологическую форму - цер-
викальный постламинэктомический синдром [Сергеев С. С., 1977].
Следовательно, ламинэктомия, особенно обширная, даже при нор-
мальных дисках довольно быстро приводит к остеохондрозу и не-
стабильности.
Вполне закономерно, что ламинэктомия, предпринятая с целью
удаления грыжи диска по поводу уже имеющегося остеохондроза,
ускоряет дегенерацию оставшихся частей диска, расшатанность по-
раженного сегмента со всеми вытекающими последствиями. Дей-
ствительно, из 153 больных, тщательно обследованных нами через
3-4 года после ламинэктомии, в поясничном отделе у 124 раз-
вился тяжелый синдром нестабильности; 45 из них подверглись
повторной операции стабилизирующего характера (передний спон-
дилодез).
Нестабильность без остеохондроза встречается в редких случа-
ях выживания после обширнейших травм, когда одномоментно
повреждаются все опоры позвоночника, например невправленный
переломовывих со смещением на целый диаметр (рис. 31, а, б).
Взаимоотношения между остеохондрозом, спондилолистезом и не-
стабильностью трактуются произвольно. До недавнего времени
Рис. 30. Рентгенограмма больной К.
через 1/2 года после обширной ла-
минэктомии (Сз-Се) по поводу нев-
риномы. Прогрессируют кифотичсская
деформация, сублюксация тела Сз "
остеохондроз.
Рис. 31. Перелом тела Li с обширным диастазом у больного Г., страдающего
болезнью Бехтерева, Консервативное вправление без эффекта.
о-до операции; б-через 6 нес после операции переднего спондилодеза.
считалось, что остеохондроз может быть причиной лишь одного
из многочисленных видов листезов (так называемый дегенератив-
ный, или псевдоспондилолистез). Не совсем удачен, на наш
взгляд, и термин <аномальная нестабильность> И. М. Митбрейт и
Г. И. Лаврищева (1969) проводили патогистологическое исследо-
вание 59 межпозвонковых дисков с примыкавшими участками тел
позвонков, удаленных во время операции по поводу спондилоли-
стеза. Было установлено, что уже на раннем этапе смещения по-
звонка у детей и подростков, а в еще большей степени у взрослых
имеется дегенерация диска на уровне смещения, которая быстро
прогрессирует вплоть до полного разрушения диска. Если для
образования спондилолиза патологическое состояние межпозвон-
кового диска необязательно, то для возникновения спондилолисте-
за оно является необходимым условием и в сочетании со статоди-
намическими нагрузками может привести к смещению позвонков.
Теоретическое и, очевидно, еще больше практическое значение
имеет интерпретация полученных рентгенологических данных.
Иными словами, можно ли поставить знак равенства между сме-
щением, выявленным рентгенологически, и синдромом нестабиль-
ности и, наконец, какое значение имеет величина или протяжен-
ность смещения. Любой врач, встречавшийся с патологией позво-
ночника, не мог не обратить внимание на такой нередкий пара-
докс: выраженный болевой синдром и другие симптомы неста-
бильности при незначительном смещении (0,3-0,4 см) и, наобо-
рот, почти бессимптомные большие смещения (1-1,5 см и более).
Хирургическая практика показала [Цивьян Я. Я., 1961; Ос-
на А. И., 1962; Чаклин В. Д., 1964; Юмашев Г. С., Фурман М. Е.,
1964; Корж А. А" Хвисюк Н. И., 1965; Митбрейт И. М., 1969; Sijb-
randij, 1962, и др.], что лишь деформации (чаще ангулярные),
которые могут привести к компрессии спинного мозга, особенно
в шейном отделе, подлежат обязательному устранению. В подав-
ляющем же большинстве случаев стремление во что бы то ни
стало устранить смещение-это неоправданная самоцель, резко
увеличивающая операционный риск. Мало того, анкилоз, насту-
пивший после дискэктомии с костнопластической фиксацией пора-
женного сегмента даже без устранения смещения, обычно по?
ностью избавляет больных от синдрома нестабильности.
Изложенные факты, а также функциональные рентгенологи
ские исследования убедили нас (1973) в том, что клиничес
картина обусловлена патологической подвижностью, т. е. фак.
ром не столько смещения, сколько движения.
И. С. Мазо (1978) вводит, на наш взгляд весьма удачно, дс
полнительный критерий - показатель нестабильности, который
может иметь два значения и представляет разность (или сумму)
протяженности, полученную при выполнении функциональных
рентгенологических проб в двух взаимно противоположных на-
правлениях: P=L\+Li, где Р-показатель нестабильности, Li-
наибольшая, a Lg-наименьшая протяженность смещения по-
звонка. Когда при обеих функциональных пробах смещение по-
звонка происходит только в одном направлении, P=L\-Li.
В случае маятникообразных смещений (т. е. и вперед и назад)
P=Li+Li. Чем больше показатель нестабильности, тем выражен-
ное клинический синдром и, наоборот, при нулевом его значении
(когда образовался фиброзный блок и нестабильности как тако-
вой, несмотря на наличие смещения, нет) клинический синдром
исчезает. Показатель нестабильности - весьма объективная вели-
чина. Он должен учитываться при прогнозировании (особенно в
динамике), трудовой экспертизе и выборе лечения.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132