Диагноз подтвержден на опера-
ции. В течение 8 мес лечился от
радикулита.
носил диффузный характер, а симптомы натяжения были слабо
выражены. Чаще всего процесс локализовался в грудном и пояс-
ничном отделах позвоночника. Рентгенологически определяется
выраженный остсопороз. Тела позвонков приобретают вид двояко-
вогнутых линз (<рыбьи позвонки>), межпозвонковые диски, на-
оборот, вздуты. Особенно показательно краевое уплотнение вокруг
остеопорозного позвонка - <симптом рамы>. Нередки при гормо-
нальной спондилопатии патологические переломы тел нескольких
позвонков (чаще не рядом расположенных).
Не следует забывать о ревматизме, при котором в процесс
часто вовлекаются межпозсонковые диски ["Бойня А., 1964; laus-
manova-Petrusewiczowa, 1959]. Но при этом, кроме других призна-
ков ревматизма, характерно увеличение СОЭ на фоне повышенной
температуры. Боли люмбоишиалгического типа встречаются при
заболеваниях органов малого таза, особенно у женщин, а также
при аппендиците, мочекаменной болезни. Однако наряду с типич-
ной для этих заболеваний клиникой отсутствуют вертебральные
нарушения и симптомы натяжения.
Иногда трудности возникают при дифференциации остеохонд-
роза, протекающего с обширным срединным пролапсом, от инт-
рас пинальной опухоли. В литературе имеются сообщения
об ошибочных оперативных вмешательствах на дисках при нали-
чии опухоли. Согласно статистическим данным, 14% предвари-
тельно диагностированных опухолей спинного мозга и 36% всех
экстрамедуллярных опухолей позвоночного канала оказываются
задними грыжами дисков [Busch, Christensen, 1941]. Появление
<паралитического ишиаса>, двусторонней симптоматики и наруше-
ние функции тазовых органов характерны для обоих заболеваний.
Под нашим наблюдением находилось 9 таких больных. Все они
лечились по поводу дискогенного радикулита. У 5 больных, не-
смотря на рентгенологические признаки остеохондроза, диагноз
интраспинальной опухоли был установлен на основании анамне-
стических данных (постепенное и неуклонное прогрессирсвание
корешковых и тазовых расстройств), двусторонней симптоматики
с самого начала заболевания, резко выраженной белково-клеточ-
ной диссоциации, наличия блока субарахноидального пространст-
ва и полного отсутствия эффекта от консервативного лечения. На
операции подтвердился диагноз опухоли корешков конского хво-
ста. У 2 больных на фоне длительно протекавшего радикулита с
ремиссиями в момент большого физического напряжения насту-
пили симптомы компрессии конского хвоста. Статические расст-
ройства (выраженный сколиоз, сглаженность лордоза), а также
рентгенологические данные (сужение межпозвонкового простран-
ства, склероз замыкательных пластинок) позволили перед опера-
цией поставить правильный диагноз: остеохондроз с обширным
пролапсом диска Ls.
Труднее было установить диагноз у других 2 больных. При
наличии тазовых расстройств, высокого альбуминоза в ликворе
имелись односторонняя симптоматика и даже некоторая ремиссия.
Уточнению диагноза в данном случае помогла миелография. Сле-
дует уже упомянуть, что на рентгенограмме в прямой проекции
при интрамедуллярной опухоли основания дужек, имеющие в нор-
ме овальную или округлую форму, из-за деструкции деформиру-
ются, а расстояние между ними увеличивается.
Нельзя согласиться с мнением В. А. Шустина (1966), что при
отсутствии четкой клинической и рентгенологической картины опу-
холевого процесса следует выжидать несколько месяцев и оконча-
тельно убедиться в правильности диагноза. Поражение конского
хвоста даже с негрубыми симптомами компрессии, служит пока-
занием к ламинэктомин; она одновременно является диагностиче-
ской и лечебной.
Приводим краткую выписку из истории болезни, в случае, ког-
да имелось полное расхождение диагнозов.
Больной В., 19 лет, студент, поступил !2.11.69 г. с жалобами на боли в по-
ясничной области с иррадиацией по заднеиаружной поверхности лсчой ноги, ее
онемение и слабость, затруднения при мочеиспускании. Боли усиливаются прч
ходьбе. Передвигается с помощью костылей. За 8 мес до поступления в момент
физического напряжения (поднял станок массой 30 кг) возник острый приступ
пояснич.ных болей типа люмбаго, к которому через 2 нед присоединились кореш-
ковые боли по задненаружной поверхности левой ноги. Лечился в неврологиче-
ском отделении по поводу пояснично-крестцового радикулита. Через 2 мес бо-
левой синдром уменьшился, однако нарастали онемение и слабость левой ноги,
прогрессировало искривление позвоночника. За месяц до поступления возникли
затруднения при мочеиспускании, запор.
Объективно: больной нормального питания. Со стороны внутренних органов
отклонений от нормы нет. Мышцы стопы, левой ягодицы, бедра и голени гипо-
трофичны, тонус их снижен. Умеренно выраженный правосторонний сколиоз и
сглаженность поясничного лордоза до степени кифоза. Движения в поясничном
отделе почти отсутствуют. Локальная болезненность при перкуссии остистых от.
ростков L<, Ls и Si. Слабость разгибателей и сгибателей левой стопы. Ахиллов
рефлекс слева не выражен, справа снижен. Гипестезия в области корешков Ls
и Si слоев. Симптомы натяжения положительны. Ликвор: цитоз 17/3, белок-
0,99 г/л, реакция Панди ++. Ликвородинамические пробы-полный блок. Кровь
и моча, а также рентгеноскопия грудной клетки и ЭКГ - без особенностей. На
спондилограммах - выпрямление лордоза и правосторонний сколиоз. При миело-
графии выявлена остановка контрастного пе.цества (майодил) на уровне тела
L<. Предоперационный диагноз: парамедиальная грыжа диска 1-5 со сдавленп-
ем корешков конского хвоста.
26.11-ламинэктомия La-L-Lg трансдуральным доступом. Выявлена и
удалена невринома корешков конского хвоста. При тщательной ревизии никаких
грыжевых выпячиваний обнаружить не удалось. Впоследствии болевой синдром
и тазовые расстройства почти полностью исчезли, но парез оказался стойким,
вынуждая больного носить ортопедическую обувь.
Затруднение дифференциального диагноза в описанном случае
было вызвано типичным грыжевым анамнезом и незначительным
количеством белка в ликворе. Возможно, во время физического
напряжения произошло растяжение невриномы корешков, кото-
рая также была спаяна с дуральным мешком. Так или иначе,
имелись прямые показания к операции задним доступом с ревизи-
ей спинномозгового канала.
В отличие от остеохондроза болевой синдром при опухолях
конского хвоста усиливается во время лежания в постели и осла-
беваег в сидячем положении. Поэтому такие больные нередко
спят, сидя на стуле.
Как редкий случай отметим тяжелый .
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132