пальцы стопыБольной не может
стоять на цыпоч-
ках
фического исследования поверхностными электродами, проведен-
ного у 128 больных с корешковой компрессией на почве пояснич-
ного остеохондроза, точный уровень поражения установили у 54%.
Синдром компрессии конского хвоста (паралитический ишиас).
Наиболее тяжелое некротическое осложнение поясничного остео-
хондроза, причиной которого во всех случаях были массивные про-
лапсы дисков или миграция их фрагментов в просвет позвоночного
канала перидурально. По данным Р. И. Паймре (1975), из 500
оперированных 29 страдали паралитическим ишиасом; массив-
ные выпадения выявлены у 24 больных. Е. В. Макарова (1965),
М. К. Бротман (1964), Slater (1965) и др. различают три варианта
развития синдрома компрессии конского хвоста.
1. Медленно, но неуклонно прогрессирующее на фоне постоян-
ных люмбоишиалгических болей развитие компрессии конского
хвоста. Этот вариант особенно труден для дифференциальной ди-
агностики со спинальными опухолями.
2. Прогрессирующее развитие компрессии с ремиссиями люм-
боишиалгического болевого синдрома,
203
Таблица 10
Неврологические проявленияЧисло больных с нарушениями
чувствительностирефлексовдвигательной функции
Наличие неврологических симптомов Несоответствие симптомов уровню поражения885 371628 21989 35
Несоответствие симптомов уровню поражения или неясные данные Отсутствие неврологических симптомов514 610409 86754 1406
3. Острое инсультообразное развитие компрессии конского хво-
ста. Этот вариант (наиболее частый) обусловлен либо внезапным
перемещением секвестра диска, либо нарушением кровообращения
в нижних отделах спинного мозга при сдавлении корешковой арте-
рии. В момент физического напряжения или неловкого движения
на фоне люмбоишиалгии наступает резкий болевой синдром типа
люмбаго, и уже через несколько минут или часов развиваются па-
рез стоп, седловидная анестезия сакральных сегментов и задержка
мочеиспускания. Вслед за развитием пареза и анестезии исчезают
болевой и вертебральный синдромы.
Только у 4 из наблюдавшихся нами больных при строго меди-
альном расположении грыжи сдавлению подверглась изолированно
срединная группа корешков (Sg-85). При этом симптомокомплекс
напоминал поражение конуса спинного мозга (симметричные нару-
шения чувствительности в аногенитальной области, парез обеих
стоп и грубые тазовые расстройства). У остальных II больных
сдавление было частичным и одностронним. При ликвородинами-
ческих пробах у 13 больных выявлены нарушение Проходимости
субарахноидального пространства и повышение количества белка;
на миелограммах во всех случаях имелся дефект наполнения
вплоть до полного блока. Следует отметить, что не только комп-
рессия конского хвоста может быть причиной полного блока на
миелограммах. Среди 328 обследованных нами больных полный
блок выявлен у 19.
Больной Т., 38 лет, слесарь, поступил в клинику 14.05.74 г. В течение 5 лет
страдает поясничным остеохондрозом с периодическими обострачиями, по по-
воду чего лечился консервативно с временными улучшениями. За 1/г мес до по-
ступления в момент большого физического напряжения) подъем детали в 30 кг)
почувствовал резчайшую боль в пояснице с иррадиацией в левую ногу. Интен-
сивность болей ослабевала только после приема наркотиков. Через месяц .начал
прогрессировать парез левой стопы и появились затруднения при мочеиспуска-
нии, запор.
Объективно: больной истощен. Выраженный дефанс паравертебральных
мышц, гетеролатеральный сколиоз и сглаженность поясничного лордоза. Дви-
жения в поясничлом отделе отсутствуют. Передвигается с помощью костылей,
левая стопа отвисает. Вялый парез разгибателей и частичный парез сгибателей
левой стопы. Окружность левой голени на 3 см меньше правой. Ахилловы реф-
лексы с обеих сторон отсутствуют. Гипестезия корешков L- Si, больше слева.
Люмбальная пункция (Ls- Si) - нарушения проходимости субарахноидаль-
ного пространства нет. В ликворе белок 2,64 г/л, цитоз 11/3. На дискограммах:
диск Ls-4-в пределах нормы. L,-s совершенно ,не удерживает контрастное ве-
щество из-за эпидурального разрыва, в диске Ls-Si начальные дегенеративные
изменения. Ввиду сомнительных данных дополнительно произведена миелогра-
ф1ия. Выявлена полная остадовка майодила на уровне диска l-s. Предопера-
ционный диагноз: поясничный остеохондроз, иарамедиальная грыжа диска 14-5
с синдромом неполного сдавления корешков конского хвоста.
Операция: ламинэктомия L<_s. Выявлено зияющее отверстие диска 14-5
почти по средней линии; левее на этом же уровне неотделившаяся грыжа, сдав-
ливающая корешок Ls. В перидуральном пространстве позади неизмененного
диска Ls- Si свободный фрагмент мигрировавшего ядра диска 14-5 размером
2х1,5 см, сдавливающий дуральный мешок и спаянный с ними корешок. Про-
изведены кюретаж диска Li-s и экстрадуральное удаление грыжи и фрагмента
диска. Регресс .неврологических расстройств и практическое выздоровление. Пе-
реведен на облегченную работу.
Интерес этого наблюдения-в редкости подобной формы, ког-
да на уровне диска, откуда отделялся фрагмент, осталась еще од-
на грыжа. Благоприятный эффект операции, несмотря на синдром
частичного сдавления корешков конского хвоста, по-видимому,
объясняется относительно небольшим сроком, прошедшим от на-
чала компрессии. По данным литературы, через 3 мес процесс
становится необратимым.
Интрадурального расположения выпавшего диска мы не на-
блюдали. Е. В. Макаровой (1965) удалось найти в литературе
описания всего 17 подобных случаев, к которым она присоединила
3 собственных наблюдения.
Вегетативные нарушения. Дегенеративные изменения межпоз-
вонковых дисков часто сопровождаются рядом вегетативных рас-
стройств. Источником их являются раздражение многочисленных
афферентных сосудодвигательных волокан и рефлекторный спазм
сосудов под влиянием болевых ощущений. Жгучие, колющие, зу-
дящие боли, усиление их в связи с переменой погоды, охлаждени-
ем часто носят симпаталгический характер. Корешковые боли в
отличие от них являются <простреливающими> и строго локализо-
ваны, включая пальцы, усиливаются при кашле и чиханье. К ве-
гетативным расстройствам относятся также симптомы трофическо-
го характера - цианоз, нарушения потоотделения, сухость и шелу-
шение кожи. Эти расстройства зональные и соответствуют пора-
женным узлам. Характерны вазомоторные нарушения в виде зяб-
кости конечности, понижения температуры кожи, спазма, а иногда
(редко) исчезновения пульса. По данным А. А. Савельева и соавт.
(1962), у 40% больных поясничным остеохондрозом осциллятор-
ный индекс оказался сниженным.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132