Люди же сделали то же самое вопреки тому смыслу, который вкладывали в свои действия. Вот эта разница и поражает - человек делает то, чего нельзя делать, для того, чтобы получилось именно то, что можно. Именно вот это свойство человеческой ошибки является самым непонятным и абсолютно необъяснимым - человек, заранее зная все пагубные последствия какого-либо поступка, совершает его как абсолютно безобидный и даже полезный для данной ситуации, акт.
Откуда эта слепота?
Ладно, когда люди ошибаются, так сказать, по дурости. Но когда ошибку совершают, хорошенько подумав, да, к тому же, надумав в итоге, что вот именно это, наихудшее из возможных, вдруг обернется чем-то наилучшим, здесь причина ошибки - предельно таинственная. А таких, таинственных по происхождению, ошибок, человек совершает больше, чем птиц пролетает над его головой.
Далеко ходить не будем, приведем цитату: «…сегодня парк торгового флота - 57 тыс. с лишним крупных судов, и каждые три-четыре дня из-за ошибок в навигации одно из них сталкивается с другим или садится на мель». Цитата из книги Демидова «Время, хранимое как драгоценность» (публикация 1999 года). За мостиком каждого из судов - специалист… И каждый специалист ошибается не специально, а делает что-то такое, чтобы как раз ошибки не произошло…
Существует невероятная статистика производственных и бытовых взрывов газа, которые происходят по одной и той же фабуле: приезжает аварийка со специалистами (!!!). Специалистам (!!!) темновато в помещении, которое по инструкции обесточено, и кто-то из них достает зажигалку, чтобы сориентироваться… Уточним - это делают не прохожие с улицы, а специалисты по устранению утечек газа!!!
Список идиотских поступков и абсурдных историй сейчас можно было бы открыть, но никто из нас не сможет назначить время, когда его можно будет закрыть. Потому что список будет продолжаться бесконечно - горизонт осведомленности любого из нас позволит пополнять его безостановочно. Для затравки, например, можно было бы привести паноптикум курьезов из всем известной премии Дарвина, вручаемой ежегодно за самые безголовые деяния. А затем продолжить историями собственной жизни и жизни знакомых.
Однако если мы сейчас увлечемся такими мелочами, то уйдем слишком далеко от главного. А главное на нынешнем этапе состоит в том, что мы, исходя из вышеизложенного, должны окончательно сформулировать первый и, лишенный субъективизма, вывод нашего исследования - ошибки системно предпринятого поведения есть некая тайна, поскольку системно предпринятое поведение должно осуществляться безошибочно. Потому что системно предпринятое поведение должно реально оценивать последствия своих поступков.
Однако, анализируя произошедшее в Галифаксе, можно попытаться обойтись и без тайны, если вспомнить, что человек иногда ошибается в последствиях своих поступков только потому, что эти последствия ему не столь уж очевидны заранее. Ждал одного, а вышло совсем другое. Такое бывает, и довольно часто. Например - познакомила своего парня с лучшей подругой… Или - продал имеющуюся квартиру и вложил деньги в строящийся дом… Или - надумали поделиться большой радостью с друзьями… И так далее. Во всех этих случаях последствия предвиделись совсем иными, и ошибка здесь естественна без всяких экивоков на тайны.
Однако данное объяснение не подходит для случаев, в которых человек поступает вопреки очевидности, прекрасно зная о неминуемости результата. Как в Галифаксе. Ведь в Галифаксе никто даже и не должен был угадывать какие-либо последствия своих поступков, потому что последствия каждого поступка в судовождении не составляют тайны - они известны все наперечет. Эти поступки (с их последствиями) учтены тысячелетним опытом мореходства и тысячекратно проштудированы в морских школах. А правильные и безошибочные действия в этих же школах отрабатываются до уровня автоматизма, когда думать вообще не полагается. Все действия капитанов, лоцманов, штурманов, диспетчеров, вахтенных и т.д. строго регламентированы и всегда выполняются по неукоснительным установлениям. На импровизацию им изначально ничего даже и не отводится. Так что на неведение исполнителей тут не свернешь.
Эти самые исполнители, да и вообще все люди на море, если они причастны к поступкам такого ранга ответственности, годами натаскиваются только на регламентированные, а не на произвольные, действия. И тем более их не учат действовать наугад - что выйдет. Вся конструкция морских правил как раз приоритетно базируется, прежде всего, на принципе исключения тех ситуаций, которые могут оказаться катастрофически необратимыми. А уже потом в обучение закладываются приемы и навыки, способствующие эксплуатационным процессам. Сначала человека готовят никогда не делать того, чего никогда нельзя делать, а уже потом рассказывают, как вести профессиональную деятельность (перевозить людей или грузы, и т.д.).
Но в описываемой нами ситуации все профессионалы, как один, начиная еще с порта Нью-Йорка, делали только то, чего нельзя никогда делать!
Почему эти и другие профессионалы ошибаются там, где последствия ошибки для них изначально очевидны и непоправимы? Каковы еще могут быть причины подобных ошибок? И есть ли они вообще?
Есть. Есть человеческие ошибки еще одного источника, который нельзя относить к версиям психической несостоятельности - это случайности в поступках людей. Самые обычные непреднамеренные случайности. Подобные случайности возможны, и они имеют свой вполне объяснимый повод - недостаточная концентрация внимания на совершаемых действиях. Кто из нас не оступался на ровном месте? Кто из нас не бросал оторванный хвостик клубники в рот, а саму ягоду в траву? Кто не включал заднюю передачу вместо первой или не закуривал сигарету обратным концом - с фильтра?
Здесь - огрехи низко контролируемого, машинального поведения, где физиология смешивается с сознанием, и делает его бездумным. И если нужен крайний, то вот он вам этот крайний - слабый контроль рассеянного сознания.
Да, такое бывает. Но для того случая, который мы избрали к рассмотрению в начале нашего разговора - в Галифаксе - этот аргумент не действует. Моторно-бездумное поведение возможно и на море, но не подряд же в серии действий, потому что множественная ошибочность полумашинальных или машинальных действий рассеянного сознания вообще редко возможна - это всегда вопиющий и единичный прецедент, после которого рассудок встряхивается и тотчас возвращается к самоконтролю.
Кроме того, следует сказать, что машинальные ошибочные действия, если и совершаются, то совершаются они в рутинной обстановке, где внимание угасает именно по причине низкой эмоциональной вовлеченности в происходящее.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
Откуда эта слепота?
Ладно, когда люди ошибаются, так сказать, по дурости. Но когда ошибку совершают, хорошенько подумав, да, к тому же, надумав в итоге, что вот именно это, наихудшее из возможных, вдруг обернется чем-то наилучшим, здесь причина ошибки - предельно таинственная. А таких, таинственных по происхождению, ошибок, человек совершает больше, чем птиц пролетает над его головой.
Далеко ходить не будем, приведем цитату: «…сегодня парк торгового флота - 57 тыс. с лишним крупных судов, и каждые три-четыре дня из-за ошибок в навигации одно из них сталкивается с другим или садится на мель». Цитата из книги Демидова «Время, хранимое как драгоценность» (публикация 1999 года). За мостиком каждого из судов - специалист… И каждый специалист ошибается не специально, а делает что-то такое, чтобы как раз ошибки не произошло…
Существует невероятная статистика производственных и бытовых взрывов газа, которые происходят по одной и той же фабуле: приезжает аварийка со специалистами (!!!). Специалистам (!!!) темновато в помещении, которое по инструкции обесточено, и кто-то из них достает зажигалку, чтобы сориентироваться… Уточним - это делают не прохожие с улицы, а специалисты по устранению утечек газа!!!
Список идиотских поступков и абсурдных историй сейчас можно было бы открыть, но никто из нас не сможет назначить время, когда его можно будет закрыть. Потому что список будет продолжаться бесконечно - горизонт осведомленности любого из нас позволит пополнять его безостановочно. Для затравки, например, можно было бы привести паноптикум курьезов из всем известной премии Дарвина, вручаемой ежегодно за самые безголовые деяния. А затем продолжить историями собственной жизни и жизни знакомых.
Однако если мы сейчас увлечемся такими мелочами, то уйдем слишком далеко от главного. А главное на нынешнем этапе состоит в том, что мы, исходя из вышеизложенного, должны окончательно сформулировать первый и, лишенный субъективизма, вывод нашего исследования - ошибки системно предпринятого поведения есть некая тайна, поскольку системно предпринятое поведение должно осуществляться безошибочно. Потому что системно предпринятое поведение должно реально оценивать последствия своих поступков.
Однако, анализируя произошедшее в Галифаксе, можно попытаться обойтись и без тайны, если вспомнить, что человек иногда ошибается в последствиях своих поступков только потому, что эти последствия ему не столь уж очевидны заранее. Ждал одного, а вышло совсем другое. Такое бывает, и довольно часто. Например - познакомила своего парня с лучшей подругой… Или - продал имеющуюся квартиру и вложил деньги в строящийся дом… Или - надумали поделиться большой радостью с друзьями… И так далее. Во всех этих случаях последствия предвиделись совсем иными, и ошибка здесь естественна без всяких экивоков на тайны.
Однако данное объяснение не подходит для случаев, в которых человек поступает вопреки очевидности, прекрасно зная о неминуемости результата. Как в Галифаксе. Ведь в Галифаксе никто даже и не должен был угадывать какие-либо последствия своих поступков, потому что последствия каждого поступка в судовождении не составляют тайны - они известны все наперечет. Эти поступки (с их последствиями) учтены тысячелетним опытом мореходства и тысячекратно проштудированы в морских школах. А правильные и безошибочные действия в этих же школах отрабатываются до уровня автоматизма, когда думать вообще не полагается. Все действия капитанов, лоцманов, штурманов, диспетчеров, вахтенных и т.д. строго регламентированы и всегда выполняются по неукоснительным установлениям. На импровизацию им изначально ничего даже и не отводится. Так что на неведение исполнителей тут не свернешь.
Эти самые исполнители, да и вообще все люди на море, если они причастны к поступкам такого ранга ответственности, годами натаскиваются только на регламентированные, а не на произвольные, действия. И тем более их не учат действовать наугад - что выйдет. Вся конструкция морских правил как раз приоритетно базируется, прежде всего, на принципе исключения тех ситуаций, которые могут оказаться катастрофически необратимыми. А уже потом в обучение закладываются приемы и навыки, способствующие эксплуатационным процессам. Сначала человека готовят никогда не делать того, чего никогда нельзя делать, а уже потом рассказывают, как вести профессиональную деятельность (перевозить людей или грузы, и т.д.).
Но в описываемой нами ситуации все профессионалы, как один, начиная еще с порта Нью-Йорка, делали только то, чего нельзя никогда делать!
Почему эти и другие профессионалы ошибаются там, где последствия ошибки для них изначально очевидны и непоправимы? Каковы еще могут быть причины подобных ошибок? И есть ли они вообще?
Есть. Есть человеческие ошибки еще одного источника, который нельзя относить к версиям психической несостоятельности - это случайности в поступках людей. Самые обычные непреднамеренные случайности. Подобные случайности возможны, и они имеют свой вполне объяснимый повод - недостаточная концентрация внимания на совершаемых действиях. Кто из нас не оступался на ровном месте? Кто из нас не бросал оторванный хвостик клубники в рот, а саму ягоду в траву? Кто не включал заднюю передачу вместо первой или не закуривал сигарету обратным концом - с фильтра?
Здесь - огрехи низко контролируемого, машинального поведения, где физиология смешивается с сознанием, и делает его бездумным. И если нужен крайний, то вот он вам этот крайний - слабый контроль рассеянного сознания.
Да, такое бывает. Но для того случая, который мы избрали к рассмотрению в начале нашего разговора - в Галифаксе - этот аргумент не действует. Моторно-бездумное поведение возможно и на море, но не подряд же в серии действий, потому что множественная ошибочность полумашинальных или машинальных действий рассеянного сознания вообще редко возможна - это всегда вопиющий и единичный прецедент, после которого рассудок встряхивается и тотчас возвращается к самоконтролю.
Кроме того, следует сказать, что машинальные ошибочные действия, если и совершаются, то совершаются они в рутинной обстановке, где внимание угасает именно по причине низкой эмоциональной вовлеченности в происходящее.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59