Она была способна точно определить такие мысли, как «Я сказала что-то смешное, поэтому теперь они прогонят меня», «Я сделала что-то неправильно» и «Люди хотят, чтобы я стала другой». При обсуждении этих мыслей она смогла понять, что была особенно обеспокоена тем, как реагирует мужчина — ведущий группы. Это обсуждение и пересмотр таких мыслей привели к тому, что следующие несколько сессий Дебби пыталась понять, чего именно она хотела и что для нее лучше, независимо от мнения других, в том числе наделенных властью, людей.
Для пациентов, которые в настоящее время вовлечены в значимые отношения, также полезна психотерапия семейных пар. При лечении пары обоим супругам можно помочь осознать паттерны в их отношениях и то, как каждый из супругов способствует сохранению этих паттернов.
Выводы
Эффективность когнитивной психотерапии при лечении ГРЛ еще не установлена опытным путем. При отсутствии контролируемых эмпирических данных единственный доступный источник информации — клинические сообщения. Описанное выше исследование Касса и коллег (Kass et al., 1972) вселяет некоторые надежды, но оно является лишь описанием случая, при котором используются оригинальные диагностические критерии, которые не соответствуют таковым в DSM. Не так давно несколько коллег использовали когнитивную психотерапию с разными гистрионными пациентами и сообщили, что лечение оказалось эффективным и привело к меньшей фрустрации психотерапевта и пациента, чем более традиционные подходы к лечению. Как и при когнитивной психотерапии большинства расстройств личности, лечение имеет тенденцию быть более длительным, чем при диагнозах Оси I.
Например, Дебби наблюдалась в течение 101 сессии на протяжении трех лет. Когда она начала психотерапию, она была неспособна работать из-за агорафобии и имела оценку 24 по Опроснику депрессии Бека. После шести сессий она снова начала работать, и ее оценка по Опроснику депрессии Бека понизилась до 11 (в пределах нормального диапазона). Хотя она показала быстрое симптоматическое улучшение на ранних стадиях психотерапии, потребовалось намного больше времени, чтобы добиться длительных изменений не только в ее агорафобии и депрессии, но и ГРЛ. Спустя два года после того, как она закончила психотерапию, Дебби сообщила, что у нее не возникала агорафобия или серьезная депрессия, несмотря на то что ей пришлось пережить несколько больших кризисов: разрыв отношений, усыпление собаки (которая была ее любимым другом) и серьезная болезнь бабушки. Когда она преодолевала эти серьезные стрессы, по ее словам, она непрерывно говорила себе: «Если я справилась с фобией, я смогу справиться с чем угодно». Она прервала проблематичные отношения и помолвилась с человеком, который, как она сообщила, был устроенным в жизни, зрелым и обращался с ней хорошо. Она сообщила, что впервые в жизни у нее есть прочные отношения с мужчиной и хороший секс.
Хотя 101 сессию в течение трех лет едва ли можно назвать краткосрочной психотерапией, нужно заметить, что в дополнение к ГРЛ Дебби лечилась от агорафобии и периодически повторяющейся депрессии. Несмотря на то что улучшение симптомов заболеваний Оси I может быть достигнуто и за более короткий период, по нашему опыту, для изменения только лишь характеристик ГРЛ часто требуется от одного года до трех лет. Очевидно, неконтролируемые сообщения об отдельных случаях имеют ограниченную полезность. Имеется острая необходимость в эмпирическом исследовании, чтобы доказать эффективность данного лечения с этой популяцией, определить необходимые компоненты лечения и в конечном счете определить, какие типы пациентов наиболее соответствуют тем или иным вариантам лечения.
Глава 11. Нарциссическое расстройство личности
Новый пациент, Дэвид, пришел на психотерапию по причине, которая сначала звучала как нарушение адаптации или легкий депрессивный эпизод. В ходе начальных интервью Дэвид испытывал значительное чувство вины и враждебности к своей жене, а также большое желание разобраться с ней и поставить ее на место. Он жаловался на то, что его не устраивает уровень его жизни, и высказывался об остальном мире в негативном, снисходительном тоне. Он казался озабоченным фантазиями об исключительных достижениях и признании, но очень мало делал для реализации каких-либо из этих целей. Хотя он уверял психотерапевта, что не хотел совершить самоубийство, тем не менее он составил подробный план, по которому мог застрелиться так, чтобы потом можно было легко сделать уборку. Психотерапевт был встревожен тем, как живо он описал свой план, но также его интересовало, почему пациент разработал такой драматический, поразительный сценарий. Характер имеющихся жалоб Дэвида и его преморбидная история предполагали возможность наличия расстройства Оси II, которое предшествовало его текущей депрессии. Поскольку психотерапевт выдвинул гипотезу о том, что у Дэвида могло быть расстройство личности, эти и другие части клинической информации стали подходить друг к другу, указывая на нарциссический паттерн грандиозности, чрезмерную чувствительность к оценке и недостаток сочувствия к людям.
Понятие нарциссического расстройства личности (НРЛ), как оно определено в DSM-III и DSM-III-R (табл. 11.1), прежде всего основано на психоаналитической литературе, описывающей отдельные случаи (Akhtar & Thomson, 1982; Frances, 1985). Как и в случае с другими расстройствами личности, оценка присутствия или отсутствия диагностических критериев для клинического нарциссизма страдает значительной субъективностью и основана на различных допущениях (Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985; Widiger & Frances, 1985; АРА, 1980, p. 7). Диагностическая надежность для этого расстройства личности низка (Spitzer, Forman, & Nee, 1979). Повышение диагностической надежности и демонстрация концептуальной валидности требуют более репрезентативного набора независимых, наблюдаемых форм поведения, наряду с определенными критериями хронического характера расстройства и связи между ситуациями, и, возможно, меры прототипичности случая (Widiger & Frances, 1985). Исследования, целью которых является выделение сложных поведенческих актов, связанных с определенными чертами (например: Buss & Craik, 1983; Livesley, 1986), вселяют надежду на успех. Когнитивная направленность исследований также может способствовать спецификации наблюдаемых признаков нарциссизма.
Таблица 11.1. Диагностические критерии нарциссического расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттерн грандиозности (в фантазии или поведении), недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценкам других, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
Для пациентов, которые в настоящее время вовлечены в значимые отношения, также полезна психотерапия семейных пар. При лечении пары обоим супругам можно помочь осознать паттерны в их отношениях и то, как каждый из супругов способствует сохранению этих паттернов.
Выводы
Эффективность когнитивной психотерапии при лечении ГРЛ еще не установлена опытным путем. При отсутствии контролируемых эмпирических данных единственный доступный источник информации — клинические сообщения. Описанное выше исследование Касса и коллег (Kass et al., 1972) вселяет некоторые надежды, но оно является лишь описанием случая, при котором используются оригинальные диагностические критерии, которые не соответствуют таковым в DSM. Не так давно несколько коллег использовали когнитивную психотерапию с разными гистрионными пациентами и сообщили, что лечение оказалось эффективным и привело к меньшей фрустрации психотерапевта и пациента, чем более традиционные подходы к лечению. Как и при когнитивной психотерапии большинства расстройств личности, лечение имеет тенденцию быть более длительным, чем при диагнозах Оси I.
Например, Дебби наблюдалась в течение 101 сессии на протяжении трех лет. Когда она начала психотерапию, она была неспособна работать из-за агорафобии и имела оценку 24 по Опроснику депрессии Бека. После шести сессий она снова начала работать, и ее оценка по Опроснику депрессии Бека понизилась до 11 (в пределах нормального диапазона). Хотя она показала быстрое симптоматическое улучшение на ранних стадиях психотерапии, потребовалось намного больше времени, чтобы добиться длительных изменений не только в ее агорафобии и депрессии, но и ГРЛ. Спустя два года после того, как она закончила психотерапию, Дебби сообщила, что у нее не возникала агорафобия или серьезная депрессия, несмотря на то что ей пришлось пережить несколько больших кризисов: разрыв отношений, усыпление собаки (которая была ее любимым другом) и серьезная болезнь бабушки. Когда она преодолевала эти серьезные стрессы, по ее словам, она непрерывно говорила себе: «Если я справилась с фобией, я смогу справиться с чем угодно». Она прервала проблематичные отношения и помолвилась с человеком, который, как она сообщила, был устроенным в жизни, зрелым и обращался с ней хорошо. Она сообщила, что впервые в жизни у нее есть прочные отношения с мужчиной и хороший секс.
Хотя 101 сессию в течение трех лет едва ли можно назвать краткосрочной психотерапией, нужно заметить, что в дополнение к ГРЛ Дебби лечилась от агорафобии и периодически повторяющейся депрессии. Несмотря на то что улучшение симптомов заболеваний Оси I может быть достигнуто и за более короткий период, по нашему опыту, для изменения только лишь характеристик ГРЛ часто требуется от одного года до трех лет. Очевидно, неконтролируемые сообщения об отдельных случаях имеют ограниченную полезность. Имеется острая необходимость в эмпирическом исследовании, чтобы доказать эффективность данного лечения с этой популяцией, определить необходимые компоненты лечения и в конечном счете определить, какие типы пациентов наиболее соответствуют тем или иным вариантам лечения.
Глава 11. Нарциссическое расстройство личности
Новый пациент, Дэвид, пришел на психотерапию по причине, которая сначала звучала как нарушение адаптации или легкий депрессивный эпизод. В ходе начальных интервью Дэвид испытывал значительное чувство вины и враждебности к своей жене, а также большое желание разобраться с ней и поставить ее на место. Он жаловался на то, что его не устраивает уровень его жизни, и высказывался об остальном мире в негативном, снисходительном тоне. Он казался озабоченным фантазиями об исключительных достижениях и признании, но очень мало делал для реализации каких-либо из этих целей. Хотя он уверял психотерапевта, что не хотел совершить самоубийство, тем не менее он составил подробный план, по которому мог застрелиться так, чтобы потом можно было легко сделать уборку. Психотерапевт был встревожен тем, как живо он описал свой план, но также его интересовало, почему пациент разработал такой драматический, поразительный сценарий. Характер имеющихся жалоб Дэвида и его преморбидная история предполагали возможность наличия расстройства Оси II, которое предшествовало его текущей депрессии. Поскольку психотерапевт выдвинул гипотезу о том, что у Дэвида могло быть расстройство личности, эти и другие части клинической информации стали подходить друг к другу, указывая на нарциссический паттерн грандиозности, чрезмерную чувствительность к оценке и недостаток сочувствия к людям.
Понятие нарциссического расстройства личности (НРЛ), как оно определено в DSM-III и DSM-III-R (табл. 11.1), прежде всего основано на психоаналитической литературе, описывающей отдельные случаи (Akhtar & Thomson, 1982; Frances, 1985). Как и в случае с другими расстройствами личности, оценка присутствия или отсутствия диагностических критериев для клинического нарциссизма страдает значительной субъективностью и основана на различных допущениях (Stangl, Pfohl, Zimmerman, Bowers, & Corenthal, 1985; Widiger & Frances, 1985; АРА, 1980, p. 7). Диагностическая надежность для этого расстройства личности низка (Spitzer, Forman, & Nee, 1979). Повышение диагностической надежности и демонстрация концептуальной валидности требуют более репрезентативного набора независимых, наблюдаемых форм поведения, наряду с определенными критериями хронического характера расстройства и связи между ситуациями, и, возможно, меры прототипичности случая (Widiger & Frances, 1985). Исследования, целью которых является выделение сложных поведенческих актов, связанных с определенными чертами (например: Buss & Craik, 1983; Livesley, 1986), вселяют надежду на успех. Когнитивная направленность исследований также может способствовать спецификации наблюдаемых признаков нарциссизма.
Таблица 11.1. Диагностические критерии нарциссического расстройства личности по DSM-III-R
Тотальный паттерн грандиозности (в фантазии или поведении), недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценкам других, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154