Кроме того, пациентам полезно делать предсказания о том, что именно из того, что их пугает, произойдет при выполнении того или иного домашнего задания, а затем проверять эти предсказания и изменять свои мысли.
Избегающие пациенты часто испытывают затруднения при выявлении своих автоматических мыслей в ходе выполнения домашнего задания (или даже на психотерапевтической сессии). Обычно просьба к пациентам представить и подробно описать ситуацию, как будто это происходит прямо на сессии, помогает выявить эти мысли. Вторым методом является ролевая игра: пациенты играют роль самих себя, а психотерапевт — другого человека, вовлеченного в определенную ситуацию. При проигрывании расстраивающей ситуации пациентам рекомендуется отмечать свои автоматические мысли. Если эти стандартные методы не приводят к успеху, психотерапевт может составить список возможных автоматических мыслей на основе предварительно выявленных мыслей и убеждений данного пациента и на своем понимании пациента. Затем нужно поручить пациенту рассмотреть этот список и определить, какие из указанных в нем мыслей присутствовали в данной ситуации. Этот список можно использовать и в будущем для выявления когнитивных структур в болезненных ситуациях.
Пациентам, которые способны выявлять свои мысли, но не могут выполнять домашние задания, для планирования и выполнения домашнего задания полезно использовать воображение, как показывает следующий пример.
Психотерапевт: Мы договорились, что завтра в полдень вы пойдете в библиотеку работать над обзором литературы для вашей диссертации. Я хотел бы, чтобы вы на мгновение представили себя за несколько минут до полудня и посмотрели, нет ли чего-нибудь такого, что могло бы воспрепятствовать реализации вашего намерения.
Пациент: (Пауза.) Хорошо. Я нахожусь в своей квартире, собираю книги и думаю: «Я пойду попозже».
Психотерапевт: И как вы собираетесь ответить на эту мысль?
Пациент: Не знаю. Видимо, никак не отвечу. Наверное, я просто положу книги и никуда не пойду.
Психотерапевт: Если вы не пойдете, поможет ли это достичь вашей цели — закончить диссертацию?
Пациент: Нет.
Психотерапевт: Что вы можете сказать или сделать, чтобы повысить вероятность того, что вы пойдете?
Пациент: Я могу прочитать карточку, которую мы с вами сегодня составили, и вспомнить, что каждая ситуация избегания усиливает мои дисфункциональные привычки, а каждый раз, когда я следую своим планам, я усиливаю свои новые, лучшие привычки.
Психотерапевт: Хорошо. Представьте, что вы начинаете собирать книги и затем берете карточку. Что происходит потом?
Пациент продолжает описывать процесс начала и завершения работы, а также конкретные автоматические мысли, мешающие ему. Вместе с психотерапевтом они придумывают разумные ответы на каждую мысль.
Если необходимо, психотерапевт может применить подход «аргумент — контраргумент»: сначала пациент, следуя своему внутреннему голосу, высказывает свои опасения, мешающие выполнить домашнее задание, а психотерапевт выдвигает аргументы в пользу его выполнения. Затем пациент и психотерапевт меняются ролями, чтобы пациент приобрел опыт активного сопротивления избеганию. Наконец пациент берет карточки и на одной стороне карточек пишет свои автоматические мысли в ситуации избегания, а на другой — контраргументы. Теперь, сталкиваясь с избеганием при выполнении домашнего задания, пациенты могут помогать себе справиться с ним, читая эти карточки.
Переживания на сессиях и между ними, подобные описанным выше, помогут пациентам при выявлении дисфорических мыслей и повышении устойчивости к негативным чувствам. По мере того как повышается такая устойчивость, они могут начинать изменять свое отношение к членам семьи (например, могут стать более уверенными в себе). У них также могут усиливаться печаль, страх или гнев, когда они осознают воспоминания и реакции, которых избегали много лет. В этот момент полезно ознакомить их с когнитивными и поведенческими подходами к преодолению этих настроений.
Психотерапевт может указать, что даже если пациент осознал важность негативных чувств и принимает их, не обязательно и не желательно все время испытывать интенсивные чувства. Пациентам можно дать задание вести дневники чувств и мыслей и затем использовать когнитивное реструктурирование для коррекции искажений. Если они еще не освоили методы когнитивного реструктурирования для оценки и коррекции искаженных убеждений, они могут, записав мысли и чувства, отвлечься, и затем принести дневник на психотерапию для помощи в проверке их мыслей.
Нередко полезно проводить семейную психотерапию с участием супруга (супруги) или родителей пациента. Психотерапевтические сессии могут дать пациентам «безопасную» возможность проверить обоснованность соответствующих убеждений и мыслей. Например, одна пациентка боялась, что ее муж в течение некоторого времени сердился на нее, потому что она не участвовала в благоустройстве территории вокруг дома. На одной из сессий психотерапевт предложил ей поднять этот вопрос. Она сделала это, в результате чего узнала, что ее допущение было неправильным. В ходе сессии ее муж рассказал о других ситуациях, которые его беспокоили; в дальнейшем совместными усилиями они разрешили свои трудности.
Семейная психотерапия особенно важна, когда паттерны избегания поддерживаются социальным окружением пациента. Например, муж другой пациентки имел негативные допущения относительно выражения эмоции («Выражение чувств приводит к конфликтам и наносит непоправимый вред»). Психотерапия с семьей может помочь в работе с дисфункциональными допущениями членов семьи и обеспечивать возможность для обучения конструктивным навыкам общения и решения проблем (например: Beck, 1988).
Выработка навыков
Иногда у пациентов с ИРЛ не хватает навыков из-за их бедного социального опыта. В таких случаях в психотерапию следует включать упражнения по обучению навыкам, чтобы пациенты имели разумные шансы на успех в социальных взаимодействиях, направленных на проверку дисфункциональных убеждений. Для некоторых пациентов обучение социальным навыкам начинается с невербальных сигналов (например, зрительный контакт, поза и улыбка). В этом можно поупражняться на психотерапевтических сессиях, дома и затем в социальных ситуациях с низким риском. Некоторые пациенты со скудным социальным опытом могут нуждаться в определенной информации, чтобы более точно оценивать свои переживания (например, «Если в выходные вы до последней минуты ждете, чтобы спланировать свое время, почти все люди уже будут заняты»). Более глубокое освоение социальных навыков может включать обучение методам ведения беседы, уверенности в себе, сексуальности и управлению конфликтами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
Избегающие пациенты часто испытывают затруднения при выявлении своих автоматических мыслей в ходе выполнения домашнего задания (или даже на психотерапевтической сессии). Обычно просьба к пациентам представить и подробно описать ситуацию, как будто это происходит прямо на сессии, помогает выявить эти мысли. Вторым методом является ролевая игра: пациенты играют роль самих себя, а психотерапевт — другого человека, вовлеченного в определенную ситуацию. При проигрывании расстраивающей ситуации пациентам рекомендуется отмечать свои автоматические мысли. Если эти стандартные методы не приводят к успеху, психотерапевт может составить список возможных автоматических мыслей на основе предварительно выявленных мыслей и убеждений данного пациента и на своем понимании пациента. Затем нужно поручить пациенту рассмотреть этот список и определить, какие из указанных в нем мыслей присутствовали в данной ситуации. Этот список можно использовать и в будущем для выявления когнитивных структур в болезненных ситуациях.
Пациентам, которые способны выявлять свои мысли, но не могут выполнять домашние задания, для планирования и выполнения домашнего задания полезно использовать воображение, как показывает следующий пример.
Психотерапевт: Мы договорились, что завтра в полдень вы пойдете в библиотеку работать над обзором литературы для вашей диссертации. Я хотел бы, чтобы вы на мгновение представили себя за несколько минут до полудня и посмотрели, нет ли чего-нибудь такого, что могло бы воспрепятствовать реализации вашего намерения.
Пациент: (Пауза.) Хорошо. Я нахожусь в своей квартире, собираю книги и думаю: «Я пойду попозже».
Психотерапевт: И как вы собираетесь ответить на эту мысль?
Пациент: Не знаю. Видимо, никак не отвечу. Наверное, я просто положу книги и никуда не пойду.
Психотерапевт: Если вы не пойдете, поможет ли это достичь вашей цели — закончить диссертацию?
Пациент: Нет.
Психотерапевт: Что вы можете сказать или сделать, чтобы повысить вероятность того, что вы пойдете?
Пациент: Я могу прочитать карточку, которую мы с вами сегодня составили, и вспомнить, что каждая ситуация избегания усиливает мои дисфункциональные привычки, а каждый раз, когда я следую своим планам, я усиливаю свои новые, лучшие привычки.
Психотерапевт: Хорошо. Представьте, что вы начинаете собирать книги и затем берете карточку. Что происходит потом?
Пациент продолжает описывать процесс начала и завершения работы, а также конкретные автоматические мысли, мешающие ему. Вместе с психотерапевтом они придумывают разумные ответы на каждую мысль.
Если необходимо, психотерапевт может применить подход «аргумент — контраргумент»: сначала пациент, следуя своему внутреннему голосу, высказывает свои опасения, мешающие выполнить домашнее задание, а психотерапевт выдвигает аргументы в пользу его выполнения. Затем пациент и психотерапевт меняются ролями, чтобы пациент приобрел опыт активного сопротивления избеганию. Наконец пациент берет карточки и на одной стороне карточек пишет свои автоматические мысли в ситуации избегания, а на другой — контраргументы. Теперь, сталкиваясь с избеганием при выполнении домашнего задания, пациенты могут помогать себе справиться с ним, читая эти карточки.
Переживания на сессиях и между ними, подобные описанным выше, помогут пациентам при выявлении дисфорических мыслей и повышении устойчивости к негативным чувствам. По мере того как повышается такая устойчивость, они могут начинать изменять свое отношение к членам семьи (например, могут стать более уверенными в себе). У них также могут усиливаться печаль, страх или гнев, когда они осознают воспоминания и реакции, которых избегали много лет. В этот момент полезно ознакомить их с когнитивными и поведенческими подходами к преодолению этих настроений.
Психотерапевт может указать, что даже если пациент осознал важность негативных чувств и принимает их, не обязательно и не желательно все время испытывать интенсивные чувства. Пациентам можно дать задание вести дневники чувств и мыслей и затем использовать когнитивное реструктурирование для коррекции искажений. Если они еще не освоили методы когнитивного реструктурирования для оценки и коррекции искаженных убеждений, они могут, записав мысли и чувства, отвлечься, и затем принести дневник на психотерапию для помощи в проверке их мыслей.
Нередко полезно проводить семейную психотерапию с участием супруга (супруги) или родителей пациента. Психотерапевтические сессии могут дать пациентам «безопасную» возможность проверить обоснованность соответствующих убеждений и мыслей. Например, одна пациентка боялась, что ее муж в течение некоторого времени сердился на нее, потому что она не участвовала в благоустройстве территории вокруг дома. На одной из сессий психотерапевт предложил ей поднять этот вопрос. Она сделала это, в результате чего узнала, что ее допущение было неправильным. В ходе сессии ее муж рассказал о других ситуациях, которые его беспокоили; в дальнейшем совместными усилиями они разрешили свои трудности.
Семейная психотерапия особенно важна, когда паттерны избегания поддерживаются социальным окружением пациента. Например, муж другой пациентки имел негативные допущения относительно выражения эмоции («Выражение чувств приводит к конфликтам и наносит непоправимый вред»). Психотерапия с семьей может помочь в работе с дисфункциональными допущениями членов семьи и обеспечивать возможность для обучения конструктивным навыкам общения и решения проблем (например: Beck, 1988).
Выработка навыков
Иногда у пациентов с ИРЛ не хватает навыков из-за их бедного социального опыта. В таких случаях в психотерапию следует включать упражнения по обучению навыкам, чтобы пациенты имели разумные шансы на успех в социальных взаимодействиях, направленных на проверку дисфункциональных убеждений. Для некоторых пациентов обучение социальным навыкам начинается с невербальных сигналов (например, зрительный контакт, поза и улыбка). В этом можно поупражняться на психотерапевтических сессиях, дома и затем в социальных ситуациях с низким риском. Некоторые пациенты со скудным социальным опытом могут нуждаться в определенной информации, чтобы более точно оценивать свои переживания (например, «Если в выходные вы до последней минуты ждете, чтобы спланировать свое время, почти все люди уже будут заняты»). Более глубокое освоение социальных навыков может включать обучение методам ведения беседы, уверенности в себе, сексуальности и управлению конфликтами.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154