Как только она сделала такую объективную оценку, она может больше не беспокоиться о том, нравится ли она своим знакомым.
Конечно, в большинстве ситуаций случайные знакомые обычно относятся к человеку нейтрально, а не отвергают его, но поскольку пациенты склонны интерпретировать нейтральность как отвержение, они должны четко формулировать глубинные убеждения и переживать связанные с ними эмоции, чтобы изменить дисфункциональное мышление. Методы работы с негативными автоматическими мыслями и основными убеждениями используются и для других целей (Beck et al., 1979; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990).
Работа со схемами
При обсуждении с пациентом схем диагностические ярлыки параноидного, гистрионного или пограничного расстройств могут вызывать предвзятое представление психотерапевта о пациенте. Стиль пациента может быть определен в операциональных терминах. Шизоидный стиль, например, может описываться и обсуждаться как склонность пациента быть «очень индивидуалистичным» или не быть «зависимым от других людей». Зависимая личность может рассматриваться в терминах «наличия сильного убеждения в ценности привязанности к другим» или «большего акцента на важности коммуникабельности». В каждом случае пациенту можно предложить неоценочное описание, соответствующее конкретной системе убеждения.
Полноценная психотерапевтическая программа адресована всем когнитивным, поведенческим и аффективным схемам. Плотность, широта, активность и валентность исследуемых схем (глава 2) являются факторами, определяющими набор психотерапевтических вмешательств.
Используя когнитивные предубеждения или искажения пациента в качестве указателей схем, психотерапевт вначале помогает пациенту выявить дисфункциональные правила, которые доминируют в его жизни, а затем работает с пациентом, чтобы модифицировать или заменить их для более адаптивного функционирования. У психотерапевта есть несколько вариантов работы со схемами. Выбор одного из них основан на поставленных Целях и формулировке случая.
Первый вариант работы со схемами мы будем называть «схематическим реструктурированием». Это может быть уподоблено реконструкции города. Когда сделан вывод, что отдельная структура или комплекс структур являются нарушенными, принимается решение поэтапно разрушить старые структуры и на их месте построить новые. Это было целью многих психотерапевтических подходов в течение многих лет (особенно характерно для психоанализа и динамических производных психодинамических школ). Но не все дисфункциональные схемы могут быть реструктурированы, к тому же это не всегда оправданно, учитывая время, энергию или навыки, доступные пациенту либо психотерапевту.
Примером полного схематического реструктурирования может служить трансформация человека с параноидным расстройством личности в полностью доверчивого человека. Должны быть устранены конкретные схемы относительно потенциальной и неизбежной опасности других людей, чтобы их место заняли убеждения в надежности людей, малой вероятности нападения и причинения вреда и убеждение, что всегда найдутся люди, готовые предложить помощь и поддержку. Очевидно, этот вариант лечения наиболее трудоемок и отнимает много времени, и в нем должен быть достигнут компромисс между слишком активными схемами, соответствующими недоверию, и более доброжелательными схемами. Другими словами, реструктурирование состоит в ослаблении дисфункциональных схем и развитии более адаптивных.
Многие пациенты никогда не формировали адекватные схемы, чтобы принять переживания, которые противоречат их дисфункциональным основным убеждениям. Следовательно, они неспособны интегрировать новые позитивные переживания и, таким образом, продолжают фильтровать события через схемы, существовавшие ранее. В результате их жизненные переживания сформированы таким способом, что подтверждают дисфункциональные убеждения пациентов (обычно негативные) относительно себя и других людей. У более сложных пациентов, особенно с пограничным расстройством личности, могут быть области, в которых адаптивные схемы просто недоступны. Следовательно, они должны создать адаптивные структуры, чтобы получить новый конструктивный опыт.
Для построения новых схем или укрепления нарушенных можно использовать разнообразные методы. Возможно творческое использование дневников для упорядоченной записи и хранения новых наблюдений. Например, человек, имеющий убеждение «Я неадекватен», может завести записную книжку с несколькими разделами: «работа», «социальные контакты», «домашние обязанности», «досуг». Ежедневно в каждом разделе следует отмечать маленькие примеры адекватности. Психотерапевт может помочь пациенту выявить примеры адекватности и следить за тем, чтобы они регулярно регистрировались. Просматривая эти записи, пациент помогает себе противостоять абсолютным негативным убеждениям при стрессе или «неудачах», когда активизирована более знакомая негативная схема (Goldfried & Newman, 1986).
Другой тип дневника можно использовать, чтобы ослабить негативные схемы и поддержать потребность в альтернативных схемах. Это прогнозирующие дневники, в которых пациенты записывают предсказания о том, что случится в определенных ситуациях, если их негативные схемы истинны. Позже они записывают, что фактически случилось, и сравнивают это с предсказаниями.
Например, одна женщина с обсессивно-компульсивным расстройством личности полагала, что каждый день ее ждали ужасные катастрофы и что она была совершенно неспособна справиться с ними. Она завела дневник, в котором в первой колонке записывала каждую предсказанную катастрофу. Во второй колонке она записывала, случилась эта катастрофа или нет, а также любые непредвиденные катастрофы, которые произошли на самом деле. В третьей колонке она оценивала, как она справилась с реальными «катастрофами». Через месяц эта женщина просмотрела свой дневник и обнаружила, что из пяти предсказанных катастроф только одна случилась на самом деле и что она смогла справиться с ней на 70 %.
Третий тип дневника используется для более активного анализа ежедневных переживаний в терминах старых и новых схем. Пациенты, которые начали в некоторой степени верить в свои новые, более адаптивные схемы, могут оценивать критические случаи, произошедшие за неделю. Например, пациентка, считавшая себя непривлекательной, когда вызывала недовольство других, анализировала свои ежедневные переживания, при которых это старое убеждение было активизировано. В одном случае она критиковала служащего за плохо выполненную работу. В дневнике она записала: «Казалось, он очень раздражен на меня за то, что я критиковала его работу.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
Конечно, в большинстве ситуаций случайные знакомые обычно относятся к человеку нейтрально, а не отвергают его, но поскольку пациенты склонны интерпретировать нейтральность как отвержение, они должны четко формулировать глубинные убеждения и переживать связанные с ними эмоции, чтобы изменить дисфункциональное мышление. Методы работы с негативными автоматическими мыслями и основными убеждениями используются и для других целей (Beck et al., 1979; Freeman, Pretzer, Fleming, & Simon, 1990).
Работа со схемами
При обсуждении с пациентом схем диагностические ярлыки параноидного, гистрионного или пограничного расстройств могут вызывать предвзятое представление психотерапевта о пациенте. Стиль пациента может быть определен в операциональных терминах. Шизоидный стиль, например, может описываться и обсуждаться как склонность пациента быть «очень индивидуалистичным» или не быть «зависимым от других людей». Зависимая личность может рассматриваться в терминах «наличия сильного убеждения в ценности привязанности к другим» или «большего акцента на важности коммуникабельности». В каждом случае пациенту можно предложить неоценочное описание, соответствующее конкретной системе убеждения.
Полноценная психотерапевтическая программа адресована всем когнитивным, поведенческим и аффективным схемам. Плотность, широта, активность и валентность исследуемых схем (глава 2) являются факторами, определяющими набор психотерапевтических вмешательств.
Используя когнитивные предубеждения или искажения пациента в качестве указателей схем, психотерапевт вначале помогает пациенту выявить дисфункциональные правила, которые доминируют в его жизни, а затем работает с пациентом, чтобы модифицировать или заменить их для более адаптивного функционирования. У психотерапевта есть несколько вариантов работы со схемами. Выбор одного из них основан на поставленных Целях и формулировке случая.
Первый вариант работы со схемами мы будем называть «схематическим реструктурированием». Это может быть уподоблено реконструкции города. Когда сделан вывод, что отдельная структура или комплекс структур являются нарушенными, принимается решение поэтапно разрушить старые структуры и на их месте построить новые. Это было целью многих психотерапевтических подходов в течение многих лет (особенно характерно для психоанализа и динамических производных психодинамических школ). Но не все дисфункциональные схемы могут быть реструктурированы, к тому же это не всегда оправданно, учитывая время, энергию или навыки, доступные пациенту либо психотерапевту.
Примером полного схематического реструктурирования может служить трансформация человека с параноидным расстройством личности в полностью доверчивого человека. Должны быть устранены конкретные схемы относительно потенциальной и неизбежной опасности других людей, чтобы их место заняли убеждения в надежности людей, малой вероятности нападения и причинения вреда и убеждение, что всегда найдутся люди, готовые предложить помощь и поддержку. Очевидно, этот вариант лечения наиболее трудоемок и отнимает много времени, и в нем должен быть достигнут компромисс между слишком активными схемами, соответствующими недоверию, и более доброжелательными схемами. Другими словами, реструктурирование состоит в ослаблении дисфункциональных схем и развитии более адаптивных.
Многие пациенты никогда не формировали адекватные схемы, чтобы принять переживания, которые противоречат их дисфункциональным основным убеждениям. Следовательно, они неспособны интегрировать новые позитивные переживания и, таким образом, продолжают фильтровать события через схемы, существовавшие ранее. В результате их жизненные переживания сформированы таким способом, что подтверждают дисфункциональные убеждения пациентов (обычно негативные) относительно себя и других людей. У более сложных пациентов, особенно с пограничным расстройством личности, могут быть области, в которых адаптивные схемы просто недоступны. Следовательно, они должны создать адаптивные структуры, чтобы получить новый конструктивный опыт.
Для построения новых схем или укрепления нарушенных можно использовать разнообразные методы. Возможно творческое использование дневников для упорядоченной записи и хранения новых наблюдений. Например, человек, имеющий убеждение «Я неадекватен», может завести записную книжку с несколькими разделами: «работа», «социальные контакты», «домашние обязанности», «досуг». Ежедневно в каждом разделе следует отмечать маленькие примеры адекватности. Психотерапевт может помочь пациенту выявить примеры адекватности и следить за тем, чтобы они регулярно регистрировались. Просматривая эти записи, пациент помогает себе противостоять абсолютным негативным убеждениям при стрессе или «неудачах», когда активизирована более знакомая негативная схема (Goldfried & Newman, 1986).
Другой тип дневника можно использовать, чтобы ослабить негативные схемы и поддержать потребность в альтернативных схемах. Это прогнозирующие дневники, в которых пациенты записывают предсказания о том, что случится в определенных ситуациях, если их негативные схемы истинны. Позже они записывают, что фактически случилось, и сравнивают это с предсказаниями.
Например, одна женщина с обсессивно-компульсивным расстройством личности полагала, что каждый день ее ждали ужасные катастрофы и что она была совершенно неспособна справиться с ними. Она завела дневник, в котором в первой колонке записывала каждую предсказанную катастрофу. Во второй колонке она записывала, случилась эта катастрофа или нет, а также любые непредвиденные катастрофы, которые произошли на самом деле. В третьей колонке она оценивала, как она справилась с реальными «катастрофами». Через месяц эта женщина просмотрела свой дневник и обнаружила, что из пяти предсказанных катастроф только одна случилась на самом деле и что она смогла справиться с ней на 70 %.
Третий тип дневника используется для более активного анализа ежедневных переживаний в терминах старых и новых схем. Пациенты, которые начали в некоторой степени верить в свои новые, более адаптивные схемы, могут оценивать критические случаи, произошедшие за неделю. Например, пациентка, считавшая себя непривлекательной, когда вызывала недовольство других, анализировала свои ежедневные переживания, при которых это старое убеждение было активизировано. В одном случае она критиковала служащего за плохо выполненную работу. В дневнике она записала: «Казалось, он очень раздражен на меня за то, что я критиковала его работу.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154