Таблица 9.2. Возможные признаки пограничного расстройства личности
При предъявлении проблем и симптомов:
1) разнообразный набор проблем и симптомов, которые могут меняться каждую неделю;
2) необычные симптомы или необычные комбинации симптомов;
3) интенсивные эмоциональные реакции, которые непропорциональны ситуации;
4) саморазрушительное поведение и склонность наказывать себя;
5) импульсивное, плохо спланированное поведение, которое позже признается как глупое, «сумасшедшее» или контрпродуктивное;
6) кратковременные проявления психотических симптомов, которые удовлетворяют критериям реактивного психоза по DSM-III-R (что может быть ошибочно диагностировано как шизофрения);
7) путаница в целях, приоритетах, чувствах, сексуальной ориентации и т. д.;
8) чувство пустоты, возможно, локализованное в области солнечного сплетения.
В межличностных отношениях:
1) недостаток устойчивых близких отношений (возможно, замаскированный устойчивыми неблизкими отношениями или отношениями, которые являются устойчивыми до тех пор, пока не становится возможной полная близость);
2) склонность идеализировать или порочить других людей, с возможными резкими переходами от идеализации до клеветы;
3) тенденция не различать близость и сексуальность.
В психотерапии:
1) частые кризисы, частые телефонные звонки психотерапевту или требования особого подхода к планированию сессий, выработке окончательных планов и т. д.;
2) крайне выраженные или частые неверные истолкования высказываний, намерений или чувств психотерапевта;
3) необычно сильные реакции на изменение времени встреч или их места, перерывы в психотерапии или ее завершение;
4) повышенная чувствительность к прямому контакту глазами, физическому контакту или близкому расстоянию между собеседниками;
5) крайне выраженное двойственное отношение ко многим проблемам;
6) страх изменений или необычно сильное сопротивление изменениям.
При психологическом тестировании:
1) хорошее выполнение структурированных тестов типа WAIS , в сочетании с плохим выполнением или признаками расстройства мышления по проективным тестам;
2) подъем по «невротическим» и «психотическим» шкалам ММРI (2, 4, 6,7, 8) или признаки необычно широкого разнообразия проблем.
Нужно быть особенно внимательным к шести возможным признакам ПРЛ: 1) интенсивные, нестабильные отношения; 2) отсутствие ясного чувства идентичности (путаница или несогласованность в целях, приоритетах и ценностях); 3) эпизоды интенсивного, неконтролируемого гнева; 4) импульсивное поведение; 5) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 6) «отыгрывание». Кларкин с коллегами (Clarkin et al., 1983) обнаружили, что приблизительно 80 % людей, удовлетворявших критериям DSM-III для ПРЛ (которые очень похожи на критерии DSM-III-R ), обнаружили либо комбинацию интенсивных, нестабильных отношений и нарушений идентичности, либо комбинации интенсивных, нестабильных отношений, импульсивности и интенсивного и безудержного гнева. Нюрнберг с коллегами (Nurnburg, Hurt, Feldman, & Suh, 1987) обнаружили, что оптимальный баланс чувствительности, специфичности и прогностической силы при выявлении людей с ПРЛ обеспечили два набора критериев. Эти два набора критериев были комбинацией нестабильных, хаотичных отношений и импульсивного поведения или любого признака из следующих: 1) нестабильные, хаотичные отношения; 2) импульсивное поведение; 3) хроническое чувство пустоты, скуки или одиночества; 4) «отыгрывание».
В случае с Джоан полный обзор информации, полученной в ходе начальной оценки и на первой психотерапевтической сессии, показал наличие многих признаков ПРЛ. В дополнение к отсутствию мотивации, что было заявленной проблемой, Джоан имела давние проблемы с тревогой, приступами паники, депрессией и гневом, а также с трудом могла ясно формулировать свои мысли и уверенно чувствовать себя при общении с людьми. Она описала себя как «энергичного человека» и сообщила, что иногда не спала по несколько ночей подряд, если была очень занята; но она отрицала любые другие симптомы маниакальных эпизодов. Джоан считала себя «чувствительной» к многим продуктам и придерживалась «полувегетарианской» диеты из-за ее убеждения, что у нее аллергия на многие вполне обычные продукты. Она также рассказала о некоторых переживаниях, включая вещие сны.
По поводу отношений со сверстниками Джоан рассказала, что она «часто посещала вечеринки» в колледже, но никогда не имела большого круга друзей. Большую часть длительных отношений она поддерживала с людьми, у которых были физические недостатки или эмоциональные проблемы. Ее муж был слепым, ее последний друг был диабетиком, плохо контролирующим свое поведение, а несколько друзей были склонными к депрессии и/или алкоголиками. Ее отношения с другими были изменчивы, часто заканчивались неожиданным разрывом, когда она чувствовала, что друг утратил ее доверие. Джоан недавно вышла замуж и сообщала, что с трудом адаптировалась к браку. Она выразилась так: «Кажется, что ты больше не властен над своей жизнью».
Джоан была весьма привлекательной и хорошо справлялась в школе и на предыдущей работе. Однако она испытывала значительные трудности при выборе карьеры. Она провела год в юридической школе и год работала по социальной программе, а затем работала в органах местного управления, пока не занялась финансами. Джоан сообщила, что неоднократно испытывала трудности в отношениях с людьми на работе. Ее не устраивали график и правила работы, она чувствовала, что с ней постоянно плохо обращалось начальство, и в конечном счете она начинала раздражаться, вступала в конфликт с боссом и либо импульсивно увольнялась, либо бывала уволена.
Джоан пять раз обращалась за помощью к врачу и получала традиционную психотерапию и медикаментозное лечение. У нее происходили серьезные конфликты с большинством ее предыдущих психотерапевтов, и она сообщила, что ни психотерапия, ни лечение не принесли ей пользы. Она также описала наличие сильной негативной реакции на «Элавил», сообщив, что от этого лекарства становится дезориентированной и неуправляемой.
Из этого обзора доступной информации явствовало, что в дополнение к ПРЛ, Джоан удовлетворяла критериям панического и циклотимического расстройств по DSM-III-R.
Теоретическое осмысление
Исследованиям ПРЛ посвящено множество книг и статей. Безусловно, большинство этих работ было основано на теории объектных отношений или на других современных психоаналитических подходах. К сожалению, понятия, используемые в этих исследованиях, делают их недоступными для многих клиницистов, которые не ориентируются в психоаналитической терминологии.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154