Следует рассмотреть преимущества и недостатки такой стратегии и выработать альтернативные стратегии. Для этой цели необходимо рассмотреть последовательность событий, которые происходят во взаимодействиях с другими людьми. Несмотря на очевидные недостатки негативного отношения к другим и непредсказуемости, есть некоторые выгоды от этого поведения, в противном случае оно бы не сохранялось. Например, имея опыт плохой работы и непредсказуемости, пассивно-агрессивные пациенты могут обнаруживать, что их реже просят выполнять некоторые нежелательные задания. (Как это ни парадоксально, часто это вызывает негодование, поскольку пациенты могут подумать, что другие таким образом пытаются контролировать их.) Психотерапевт и пациент должны рассмотреть эти «позитивные» результаты, чтобы пациент смог не только увидеть последствия этого поведения, но также имел мотивацию для использования альтернативных способов реагирования.
Также полезна общая стратегия побуждения пациентов к проявлению соответствующих социальных навыков. Тех пациентов, которые испытывают недостаток социальных навыков, психотерапевт должен постепенно научить этим навыкам. Когда когнитивные структуры препятствуют доступному адекватному социальному поведению, необходимо изменение конкретных когнитивных структур.
Отдельные методы
В рамках этих общих стратегий может использоваться множество конкретных методов для изменения когнитивных структур, эмоций и поведения пассивно-агрессивных пациентов. Чтобы помочь им выявить автоматические мысли, сначала можно попробовать предпринять те же шаги, которые используются с большинством пациентов: на сессии выявляются автоматические мысли во время эмоциональных сдвигов и даются домашние задания для выявления других автоматических мыслей, которые появляются в промежутке между сессиями. Например, один пациент во время сессии почувствовал раздражение и сообщил о мысли: «Я не должен ничего делать. Вы пытаетесь доминировать надо мной». Так как эти пациенты сопротивляются просьбам или требованиям, а также заинтересованы идти по пути наименьшего сопротивления, ожидается, что они будут неохотно выявлять автоматические мысли.
В этот момент психотерапевт и пациент должны вместе выявить, какие когнитивные структуры могут мешать пациенту выполнить задание. Обычно имеются два типа таких когнитивных структур: первый вызывает негативные эмоции (например, депрессию и раздражение), а второй состоит из когнитивных структур, касающихся реакций на «требования» (например, «Я должен делать это по-своему», «Почему другие всегда заставляют меня что-то делать?», «Проще ничего не делать, и пусть все уладится само собой»). Когда эти когнитивные структуры выявлены, психотерапевт и пациент могут оценить, имеются ли факты, говорящие о том, что эти выводы или интерпретации обоснованны, и имеются ли альтернативные и более обоснованные объяснения. Если определено, что интерпретация не искажена, психотерапевт и пациент должны обсудить реальные последствия, так же как стратегии решения проблемы. Например, пациент может чувствовать грусть, когда думает: «На работе все ненавидят меня, и я работаю плохо». Мысль о том, что каждый ненавидит этого человека, вероятно, является чрезмерным обобщением; поэтому психотерапевт может помочь пациенту поставить ее под сомнение, приведя противоречащие ей факты. При этом мысль о плохом качестве работы может быть правильной. Поэтому полезно оценить, насколько плохо работает пациент, какие когнитивные и мотивационные факторы способствуют плохой работе и как пациент может эти факторы изменить.
Пассивно-агрессивные пациенты могут отвечать на вопрос о доказательствах обоснованности их убеждений следующим образом: «Потому что я это чувствую». У этих пациентов часто неожиданно возникает подобная «эмоциональная аргументация», и необходимо противостоять ей. Например, пациент может носить с собой карточку с надписью «Чувства — это не факты», чтобы напоминать себе, что эмоциональное состояние основано на интерпретации ситуации и не обязательно соответствует действительности. Также полезно поработать с примерами таких ситуаций из прошлого пациентов, когда они делали какие-то выводы на основе своих «ощущений», а затем обнаруживали, что не правы.
Впервые давая пассивно-агрессивному пациенту задание записывать автоматические мысли, можно сказать, что это «беспроигрышное» задание. Если пациент его выполнит, это поможет увидеть, какие автоматические мысли способствуют тревоге и депрессии. Если же пациент его не выполнит, удастся выявить когнитивные структуры, препятствующие выполнению задания. Например, одна пациентка не выполнила задания записать автоматические мысли. Она вспоминала об этом несколько раз в течение недели, но каждый раз у нее возникала следующая мысль: «Зачем беспокоиться? Никто не заставит меня делать то, чего я делать не хочу. Я просто не думаю, что это будет полезно, поэтому и не делаю этого».
При работе с этими пациентами будут важны отдельные методы когнитивной психотерапии, которые способствуют установлению отношений сотрудничества. В начале каждой сессии психотерапевт и пациент должны вместе планировать структуру и содержание сессии. В конце каждой сессии и после определенных вмешательств необходимо просить предоставить обратную связь. Это нужно делать, чтобы убедиться, что пациент понимает смысл процедур, а также чтобы узнать о каких-либо негативных когнитивных структурах, которые он может иметь относительно психотерапевта или психотерапии. Как отмечено ранее, можно провести «эксперименты» для проверки обоснованности некоторых когнитивных структур, которые имеет пациент.
Может быть полезно провести анализ поведения с точки зрения цены и выгоды. Например, если пациент не согласен на встречу в рабочее время, потому что у него возникают мысли «Я не должен этого делать» или «Встреча намечена на неудобное время», пациент может полагать, что преимущество того, что он не пошел на встречу, состоит в косвенном выражении его недовольства «несправедливостью» ситуации. Анализ цены и выгоды, однако, может помочь выяснить, что неявка на встречу имеет негативные последствия. Затем психотерапевт и пациент могут обсудить способы, которыми пациент может выразить неудовлетворенность более прямо, чтобы его отсутствие не было интерпретировано неправильно.
Как только пациент поймет, что его стратегии неточно передают сообщения, важно развить у него навыки ассертивности. Иногда пассивно-агрессивные пациенты имеют в своем репертуаре эффективную альтернативную реакцию, но не используют ее из-за дисфункциональных допущений.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154