Чтобы обнаружить дисфункциональные установки, стоящие за желанием избегания, и развить или усилить более функциональные установки, они могут использовать либо разновидность описанного выше дневника, либо методику «Запись дисфункциональных мыслей». Один из типичных примеров избегания, указанный той же пациенткой, таков:
«24 октября. Думаю о том, как попросить босса предоставить мне больше свободного времени. Очень встревожена. Автоматическая мысль: он рассердится на меня. Дисфункциональная установка: ужасно, когда люди сердятся. Функциональная установка: пусть сердится. Он может и не рассердиться, но если и так, он не будет сердиться всегда. Для меня это хорошая возможность проявить уверенность в себе. Я никогда не получу то, чего хочу, если позволю своей установке вставать у меня на пути. Худшее, что может случиться, — он скажет «нет».»
Убеждение, которое доставляет избегающему пациенту наибольшие неприятности, таково: «Если бы люди действительно знали меня, они бы меня отвергли». Это убеждение может активизироваться, когда пациенты начинают устанавливать новые отношения и становятся более открытыми с другими людьми. Тогда пациенту полезно вспомнить о том, как он поначалу боялся раскрыться перед психотерапевтом, и рассмотреть, что же на самом деле произошло, когда он все же решился это сделать. Затем следует попробовать сообщить какие-либо относительно «безопасные», но прежде скрываемые сведения о себе и посмотреть, что из этого получится. Пациент может продолжать это делать в соответствии с собственной иерархией значимости подобных сведений, постепенно все больше сообщая о себе окружающим.
В дополнение к ежедневным записям в дневнике и «Записи дисфункциональных мыслей» также полезен ежедневный или еженедельный обзор специально подготовленных карточек. На одной стороне такой карточки пациенты делают запись неприятной дисфункциональной установки, указывая факты, свидетельствующие против нее. С другой стороны карточки записывается более функциональная установка и факты, свидетельствующие в ее пользу. Пациенты могут регулярно оценивать степень своей убежденности в каждой установке. Значительное увеличение степени убежденности в дисфункциональной установке или значительное снижение степени убежденности в новой установке указывают, что пациенты должны поработать в этой области.
К концу психотерапии психотерапевт должен подумать, не стоит ли увеличить интервалы между сессиями. Избегающие пациенты часто нуждаются в поддержке, когда нужно сократить частоту психотерапевтических сессий, тратить больше времени на новые занятия между сессиями и проверять свои опасения. С другой стороны, некоторые избегающие пациенты могут хотеть и чувствовать себя готовыми закончить психотерапию, но могут бояться задеть чувства психотерапевта, сделав такое предложение.
В конце психотерапии психотерапевту и избегающему пациенту полезно совместно разработать план, по которому пациент продолжит психотерапию самостоятельно после того, как формально она закончится. Например, пациент может каждую неделю отводить один час на действия, нацеленные на развитие успехов, достигнутых во время психотерапии. Он может проанализировать выполнение домашнего задания, которое дал себе на предыдущей сессии самостоятельной психотерапии; постараться пройти через ситуации, которых ранее избегал; сделать прогнозы на предстоящую неделю, стараясь предположить, в каких ситуациях возникнут затруднения, и заранее разрабатывая методы преодоления избегания; поработать с записями, сделанными в ходе психотерапии. Наконец пациент может дать себе новое домашнее задание и разработать план следующей самостоятельной психотерапии.
Для предупреждения рецидивов важно предвидеть вероятные трудности после завершения психотерапии. В таком случае пациентам можно рекомендовать составить план действий в этих сложных ситуациях и помочь им в этом. Пациенты могут находить полезным, например, составлять пункты, относящиеся к следующим проблемам:
— Что мне делать, если я снова начну избегать чего-либо?
— Что мне делать, если я начну полагаться на старые дисфункциональные допущения больше, чем на новые убеждения?
— Что мне делать, если мое состояние снова ухудшится?
Своевременный обзор этих пунктов также важен для предупреждения рецидивов у избегающих пациентов.
Реакции психотерапевта
Психотерапевты могут испытывать значительную фрустрацию с избегающими пациентами, так как обычно психотерапия движется очень медленно. Нередко весьма затруднительно даже просто удержать избегающих пациентов на психотерапии, так как их избегание может распространиться и на нее, и они могут начать избегать встреч. Для психотерапевта полезно понять, что избегание пациентами поведенческих заданий или самой психотерапии дает возможность раскрыть автоматические мысли и установки, связанные с избеганием.
Если такое избегание присутствует, психотерапевт (и пациент) может отчаяться по поводу психотерапии. Важно быть к этому готовым и бороться с отчаянием, сосредоточивая внимание на достигнутых на сессиях успехах. Функциональный способ преодоления избегания при выполнении домашних заданий состоит в том, чтобы сосредоточиться на мыслях, которые мешали начать или завершить работу над заданием, и подготовить пациентов дать ответ на эти мысли в будущем.
Типичные когнитивные структуры психотерапевта, связанные с избегающим пациентом, таковы:
— «Пациент не старается».
— «Она не позволит мне помочь ей».
— «Я буду делать все возможное, а она все равно прервет психотерапию».
— «Отсутствие прогресса в психотерапии плохо действует на меня».
— «Другой психотерапевт все делал бы лучше».
Психотерапевт, имеющий подобные мысли, может чувствовать свою беспомощность, неспособность помочь пациенту в осуществлении значительных изменений. При наличии таких убеждений психотерапевт может проверить их, анализируя ход психотерапии. Важно иметь реалистические ожидания прогресса и осознавать достижение небольших целей.
Наконец психотерапевты должны проводить различие между рационализациями избегания у пациентов и реальными препятствиями, прежде чем делать вывод, что такое избегание не поддается изменению. Например, Эмилия утверждала, что не сможет продолжать занятия в колледже, потому что ее мать, которая стала инвалидом, зависит от нее. После того как психотерапевт и Эмилия оценили ситуацию, стало очевидно, что ее мать была в некоторой степени функциональна, что имелись альтернативные способы заботы о ней и что Эмилия могла бы продолжать учебу. Вероятно, психотерапевты, которые будут не в состоянии противостоять оправданиям избегающих пациентов, будут чувствовать безнадежность и беспомощность, столкнувшись с таким поведением.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
«24 октября. Думаю о том, как попросить босса предоставить мне больше свободного времени. Очень встревожена. Автоматическая мысль: он рассердится на меня. Дисфункциональная установка: ужасно, когда люди сердятся. Функциональная установка: пусть сердится. Он может и не рассердиться, но если и так, он не будет сердиться всегда. Для меня это хорошая возможность проявить уверенность в себе. Я никогда не получу то, чего хочу, если позволю своей установке вставать у меня на пути. Худшее, что может случиться, — он скажет «нет».»
Убеждение, которое доставляет избегающему пациенту наибольшие неприятности, таково: «Если бы люди действительно знали меня, они бы меня отвергли». Это убеждение может активизироваться, когда пациенты начинают устанавливать новые отношения и становятся более открытыми с другими людьми. Тогда пациенту полезно вспомнить о том, как он поначалу боялся раскрыться перед психотерапевтом, и рассмотреть, что же на самом деле произошло, когда он все же решился это сделать. Затем следует попробовать сообщить какие-либо относительно «безопасные», но прежде скрываемые сведения о себе и посмотреть, что из этого получится. Пациент может продолжать это делать в соответствии с собственной иерархией значимости подобных сведений, постепенно все больше сообщая о себе окружающим.
В дополнение к ежедневным записям в дневнике и «Записи дисфункциональных мыслей» также полезен ежедневный или еженедельный обзор специально подготовленных карточек. На одной стороне такой карточки пациенты делают запись неприятной дисфункциональной установки, указывая факты, свидетельствующие против нее. С другой стороны карточки записывается более функциональная установка и факты, свидетельствующие в ее пользу. Пациенты могут регулярно оценивать степень своей убежденности в каждой установке. Значительное увеличение степени убежденности в дисфункциональной установке или значительное снижение степени убежденности в новой установке указывают, что пациенты должны поработать в этой области.
К концу психотерапии психотерапевт должен подумать, не стоит ли увеличить интервалы между сессиями. Избегающие пациенты часто нуждаются в поддержке, когда нужно сократить частоту психотерапевтических сессий, тратить больше времени на новые занятия между сессиями и проверять свои опасения. С другой стороны, некоторые избегающие пациенты могут хотеть и чувствовать себя готовыми закончить психотерапию, но могут бояться задеть чувства психотерапевта, сделав такое предложение.
В конце психотерапии психотерапевту и избегающему пациенту полезно совместно разработать план, по которому пациент продолжит психотерапию самостоятельно после того, как формально она закончится. Например, пациент может каждую неделю отводить один час на действия, нацеленные на развитие успехов, достигнутых во время психотерапии. Он может проанализировать выполнение домашнего задания, которое дал себе на предыдущей сессии самостоятельной психотерапии; постараться пройти через ситуации, которых ранее избегал; сделать прогнозы на предстоящую неделю, стараясь предположить, в каких ситуациях возникнут затруднения, и заранее разрабатывая методы преодоления избегания; поработать с записями, сделанными в ходе психотерапии. Наконец пациент может дать себе новое домашнее задание и разработать план следующей самостоятельной психотерапии.
Для предупреждения рецидивов важно предвидеть вероятные трудности после завершения психотерапии. В таком случае пациентам можно рекомендовать составить план действий в этих сложных ситуациях и помочь им в этом. Пациенты могут находить полезным, например, составлять пункты, относящиеся к следующим проблемам:
— Что мне делать, если я снова начну избегать чего-либо?
— Что мне делать, если я начну полагаться на старые дисфункциональные допущения больше, чем на новые убеждения?
— Что мне делать, если мое состояние снова ухудшится?
Своевременный обзор этих пунктов также важен для предупреждения рецидивов у избегающих пациентов.
Реакции психотерапевта
Психотерапевты могут испытывать значительную фрустрацию с избегающими пациентами, так как обычно психотерапия движется очень медленно. Нередко весьма затруднительно даже просто удержать избегающих пациентов на психотерапии, так как их избегание может распространиться и на нее, и они могут начать избегать встреч. Для психотерапевта полезно понять, что избегание пациентами поведенческих заданий или самой психотерапии дает возможность раскрыть автоматические мысли и установки, связанные с избеганием.
Если такое избегание присутствует, психотерапевт (и пациент) может отчаяться по поводу психотерапии. Важно быть к этому готовым и бороться с отчаянием, сосредоточивая внимание на достигнутых на сессиях успехах. Функциональный способ преодоления избегания при выполнении домашних заданий состоит в том, чтобы сосредоточиться на мыслях, которые мешали начать или завершить работу над заданием, и подготовить пациентов дать ответ на эти мысли в будущем.
Типичные когнитивные структуры психотерапевта, связанные с избегающим пациентом, таковы:
— «Пациент не старается».
— «Она не позволит мне помочь ей».
— «Я буду делать все возможное, а она все равно прервет психотерапию».
— «Отсутствие прогресса в психотерапии плохо действует на меня».
— «Другой психотерапевт все делал бы лучше».
Психотерапевт, имеющий подобные мысли, может чувствовать свою беспомощность, неспособность помочь пациенту в осуществлении значительных изменений. При наличии таких убеждений психотерапевт может проверить их, анализируя ход психотерапии. Важно иметь реалистические ожидания прогресса и осознавать достижение небольших целей.
Наконец психотерапевты должны проводить различие между рационализациями избегания у пациентов и реальными препятствиями, прежде чем делать вывод, что такое избегание не поддается изменению. Например, Эмилия утверждала, что не сможет продолжать занятия в колледже, потому что ее мать, которая стала инвалидом, зависит от нее. После того как психотерапевт и Эмилия оценили ситуацию, стало очевидно, что ее мать была в некоторой степени функциональна, что имелись альтернативные способы заботы о ней и что Эмилия могла бы продолжать учебу. Вероятно, психотерапевты, которые будут не в состоянии противостоять оправданиям избегающих пациентов, будут чувствовать безнадежность и беспомощность, столкнувшись с таким поведением.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154