Было получено множество примеров из реальной жизни, которые следовало использовать, чтобы помочь Джоан более адаптивным способом преодолевать свой гнев.
Из-за их сильного ожидания отвержения пограничные клиенты, вероятно, испытывают сильные эмоциональные реакции и потенциальные кризисы, когда происходят перерывы в психотерапии, особенно если необходимо закончить психотерапию до полного завершения лечения. Для психотерапевта важно начать обсуждение ожиданий клиента, его опасений и чувств до прерывания психотерапии, и возвращаться к этому обсуждению несколько раз, даже если клиент сразу сообщает, что завершение психотерапии не является для него проблемой. Клинический опыт подсказывает, что обычно на этот процесс желательно отводить по крайней мере три месяца. При завершении психотерапии ввиду достижения целей клиента часто весьма полезно постепенно сокращать лечение, переходя от еженедельных встреч до одной сессии за две недели и затем к ежемесячным сессиям.
Психотерапевты, работающие с пограничными клиентами, вероятно, обнаружат, что время от времени взаимодействие с клиентами вызывает у них самих сильные эмоциональные реакции. Они могут изменяться от вызванной сочувствием депрессии до сильного гнева, страха, безнадежности или влечения. Для психотерапевтов важно знать эти реакции и относиться к ним критически, чтобы они не могли существенно повлиять на поведение самого психотерапевта. В частности, многие психотерапевты обнаруживают, что иногда они очень сердятся на пограничных клиентов, когда те демонстрируют поведение, которое кажется манипулятивным, не выполняют домашних заданий или не реагируют на вмешательства, которые, по мнению психотерапевтов, должны быть эффективными. В таких случаях для психотерапевтов может быть особенно важно уделить внимание своим автоматическим мыслям (возможно, проведя «Запись дисфункциональных мыслей»). Бывает, что психотерапевты приписывают клиентам враждебные намерения или полагают, что те «не хотят стать лучше». Если психотерапевты способны спокойно обдумать ситуацию и лучше понять точку зрения клиентов, это часто может значительно смягчить эффект таких фрустрирующих и проблематичных взаимодействий.
Например, после продлившихся несколько недель попыток убедить Джоан выполнить определенное домашнее задание психотерапевт думал: «Если она не хочет меняться, какого черта я должен беспокоиться?» — и чувствовал себя все более и более расстроенным. Однако, поразмыслив о том, что значит для Джоан это домашнее задание, он понял, что его выполнение приведет к следующему заданию, которого очень боялась Джоан. Он также понял, что при этом проявлялась тенденция Джоан к непрямому протесту против людей, наделенных властью, которых она рассматривала как склонных к контролю, и что она стояла перед дилеммой. Она боялась, что он рассердится из-за ее несогласия, но была неспособна подчиниться из-за своего интенсивного гнева и стремления избежать этой ситуации. Она также боялась, что, если она будет открыто возражать против назначения, это также рассердит психотерапевта. Вместо того чтобы считать, что она «не хочет меняться», психотерапевт понял, что она боялась исполнить назначение, но боялась и прямо высказать свои возражения.
Всякий раз, когда психотерапевт испытывает трудности в понимании своих реакций на клиента или неуверен относительно того, как обращаться с проблемной ситуацией, важно обратиться за консультацией к беспристрастному коллеге.
Отнюдь не являясь препятствием, сильные чувства могут быть весьма полезны, если психотерапевт способен понять их. Эмоциональные реакции не возникают случайно. Если психотерапевт испытывает необычно сильную реакцию на клиента, это, вероятно, будет ответом на определенный аспект поведения клиента, и если понять данное явление, то можно получить ценную информацию. Для психотерапевта не редкость эмоционально реагировать на паттерн в поведении клиента намного раньше, чем этот паттерн опознан на интеллектуальном уровне. Точная интерпретация эмоциональных реакций может ускорить распознавание этих паттернов. Но, решая, следует ли выразить эти эмоциональные реакции, необходимо проявлять рассудительность. Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать клиенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна клиенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.
Психотерапевту следует придерживаться спокойного, методичного подхода к психотерапии и сопротивляться тенденции воспринимать каждый новый симптом или кризис как чрезвычайное событие. Многие из этих новых симптомов и кризисов могут оказаться преходящими проблемами, которые исчезают так же быстро, как появляются, особенно если психотерапевт воспринимает их спокойно. Для тех проблем, которые станут центральными для психотерапии, важно детально оценить ситуацию перед вмешательством, а не предпринимать поспешную попытку провести «стандартные» вмешательства, которые могут не относиться к делу. В частности, если пограничный клиент начинает проявлять чрезвычайное волнение, признаки расстройства мышления или другие признаки реактивного психоза, спокойная, взвешенная реакция психотерапевта может оказаться достаточной, чтобы успокоить клиента и предотвратить психотический эпизод.
Если невозможно предотвратить развитие психоза, не стоит драматизировать события. Хотя могут понадобиться краткая госпитализация и лечение психотропными препаратами, эти психотические реакции редко приводят к продолжительным последствиям, если клиент и психотерапевт не решают, что это признак «безумия», и не отказываются от психотерапии. Несмотря на то что симптомы, проявившиеся в течение краткого реактивного психоза, могут походить на шизофрению, требуется по крайней мере шесть месяцев для постановки диагноза шизофрении. Краткий реактивный психоз часто продолжается лишь несколько дней (АРА, 1987).
Выбор начальных вмешательств
Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Хотя процесс определения приоритетов психотерапии должен быть совместным, психотерапевт захочет придерживаться исходной цели психотерапии, что, вероятно, должно способствовать быстрому продвижению психотерапии и служить хорошей основой для начальных вмешательств. Направленность на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у пограничных клиентов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154
Из-за их сильного ожидания отвержения пограничные клиенты, вероятно, испытывают сильные эмоциональные реакции и потенциальные кризисы, когда происходят перерывы в психотерапии, особенно если необходимо закончить психотерапию до полного завершения лечения. Для психотерапевта важно начать обсуждение ожиданий клиента, его опасений и чувств до прерывания психотерапии, и возвращаться к этому обсуждению несколько раз, даже если клиент сразу сообщает, что завершение психотерапии не является для него проблемой. Клинический опыт подсказывает, что обычно на этот процесс желательно отводить по крайней мере три месяца. При завершении психотерапии ввиду достижения целей клиента часто весьма полезно постепенно сокращать лечение, переходя от еженедельных встреч до одной сессии за две недели и затем к ежемесячным сессиям.
Психотерапевты, работающие с пограничными клиентами, вероятно, обнаружат, что время от времени взаимодействие с клиентами вызывает у них самих сильные эмоциональные реакции. Они могут изменяться от вызванной сочувствием депрессии до сильного гнева, страха, безнадежности или влечения. Для психотерапевтов важно знать эти реакции и относиться к ним критически, чтобы они не могли существенно повлиять на поведение самого психотерапевта. В частности, многие психотерапевты обнаруживают, что иногда они очень сердятся на пограничных клиентов, когда те демонстрируют поведение, которое кажется манипулятивным, не выполняют домашних заданий или не реагируют на вмешательства, которые, по мнению психотерапевтов, должны быть эффективными. В таких случаях для психотерапевтов может быть особенно важно уделить внимание своим автоматическим мыслям (возможно, проведя «Запись дисфункциональных мыслей»). Бывает, что психотерапевты приписывают клиентам враждебные намерения или полагают, что те «не хотят стать лучше». Если психотерапевты способны спокойно обдумать ситуацию и лучше понять точку зрения клиентов, это часто может значительно смягчить эффект таких фрустрирующих и проблематичных взаимодействий.
Например, после продлившихся несколько недель попыток убедить Джоан выполнить определенное домашнее задание психотерапевт думал: «Если она не хочет меняться, какого черта я должен беспокоиться?» — и чувствовал себя все более и более расстроенным. Однако, поразмыслив о том, что значит для Джоан это домашнее задание, он понял, что его выполнение приведет к следующему заданию, которого очень боялась Джоан. Он также понял, что при этом проявлялась тенденция Джоан к непрямому протесту против людей, наделенных властью, которых она рассматривала как склонных к контролю, и что она стояла перед дилеммой. Она боялась, что он рассердится из-за ее несогласия, но была неспособна подчиниться из-за своего интенсивного гнева и стремления избежать этой ситуации. Она также боялась, что, если она будет открыто возражать против назначения, это также рассердит психотерапевта. Вместо того чтобы считать, что она «не хочет меняться», психотерапевт понял, что она боялась исполнить назначение, но боялась и прямо высказать свои возражения.
Всякий раз, когда психотерапевт испытывает трудности в понимании своих реакций на клиента или неуверен относительно того, как обращаться с проблемной ситуацией, важно обратиться за консультацией к беспристрастному коллеге.
Отнюдь не являясь препятствием, сильные чувства могут быть весьма полезны, если психотерапевт способен понять их. Эмоциональные реакции не возникают случайно. Если психотерапевт испытывает необычно сильную реакцию на клиента, это, вероятно, будет ответом на определенный аспект поведения клиента, и если понять данное явление, то можно получить ценную информацию. Для психотерапевта не редкость эмоционально реагировать на паттерн в поведении клиента намного раньше, чем этот паттерн опознан на интеллектуальном уровне. Точная интерпретация эмоциональных реакций может ускорить распознавание этих паттернов. Но, решая, следует ли выразить эти эмоциональные реакции, необходимо проявлять рассудительность. Самораскрытие психотерапевта увеличивает уровень близости и может угрожать клиенту; с другой стороны, отрицание эмоциональной реакции, которая очевидна клиенту из невербальных проявлений, может снизить доверие и вызвать опасения.
Психотерапевту следует придерживаться спокойного, методичного подхода к психотерапии и сопротивляться тенденции воспринимать каждый новый симптом или кризис как чрезвычайное событие. Многие из этих новых симптомов и кризисов могут оказаться преходящими проблемами, которые исчезают так же быстро, как появляются, особенно если психотерапевт воспринимает их спокойно. Для тех проблем, которые станут центральными для психотерапии, важно детально оценить ситуацию перед вмешательством, а не предпринимать поспешную попытку провести «стандартные» вмешательства, которые могут не относиться к делу. В частности, если пограничный клиент начинает проявлять чрезвычайное волнение, признаки расстройства мышления или другие признаки реактивного психоза, спокойная, взвешенная реакция психотерапевта может оказаться достаточной, чтобы успокоить клиента и предотвратить психотический эпизод.
Если невозможно предотвратить развитие психоза, не стоит драматизировать события. Хотя могут понадобиться краткая госпитализация и лечение психотропными препаратами, эти психотические реакции редко приводят к продолжительным последствиям, если клиент и психотерапевт не решают, что это признак «безумия», и не отказываются от психотерапии. Несмотря на то что симптомы, проявившиеся в течение краткого реактивного психоза, могут походить на шизофрению, требуется по крайней мере шесть месяцев для постановки диагноза шизофрении. Краткий реактивный психоз часто продолжается лишь несколько дней (АРА, 1987).
Выбор начальных вмешательств
Широкий диапазон проблем и симптомов, имеющихся у пограничных клиентов, создает проблему выбора начальных целей для психотерапевтического вмешательства, особенно ввиду того, что одним из симптомов этого расстройства является путаница с целями и приоритетами. Хотя процесс определения приоритетов психотерапии должен быть совместным, психотерапевт захочет придерживаться исходной цели психотерапии, что, вероятно, должно способствовать быстрому продвижению психотерапии и служить хорошей основой для начальных вмешательств. Направленность на достижение конкретных поведенческих целей может быть очень полезна для минимизации проблем, вызванных трудностями в установлении близких и доверительных отношений у пограничных клиентов.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154