Стратегии оценки
При оценке ПАРЛ в ситуации интервью интервьюер может заметить, что трудно получить полную информацию. Эти пациенты могут давать неполные, краткие ответы, а также раздражаться из-за необходимости отвечать на вопрос, на который легко отвечают пациенты с другими диагнозами. Даже когда эти пациенты кажутся активными при ответах на вопросы, они часто не в состоянии дать прямой ответ и либо избегают вопроса, или говорят о посторонних вещах. Могут отмечаться такие когнитивные структуры, как «Я не должен отвечать на этот вопрос» или «Интервьюер пытается управлять мной».
Затем обычно проявляется негативистская установка, когда эти пациенты описывают, насколько трудна их жизнь и как у них никогда ничего не получается. Они не обнаруживают никакого понимания того, что часто сами являются причиной своих трудностей, и обвиняют во всем других.
Такие установки, как «Я не позволю людям помыкать мной», конечно, недостаточны для постановки диагноза ПАРЛ. Необходимо получить релевантную информацию относительно достижений человека в учебе, социальной и профессиональной сферах. Пассивно-агрессивный пациент обычно будет сообщать о множестве «фальстартов» и неудачных попыток достичь цели. При пассивно-агрессивном расстройстве этот паттерн носит более хронический характер, чем при депрессии. Пассивно-агрессивный пациент может сообщить, что потерял работу, потому что «босс был несправедлив», или ему «не предоставляли никакой свободы в работе», или он «стал жертвой дискриминации». Хотя параноидные пациенты также могут сообщать о дискриминационных и оскорбительных мотивах окружающих, они будут более подозрительны, чем пассивно-агрессивные пациенты. Последние больше сосредоточены на воспринимаемом ими вмешательстве людей, которое мешает им делать все по-своему.
Как только поставлен диагноз, для планирования лечения полезно провести оценку социальных навыков. Некоторые пациенты умеют отстаивать свои права, но не могут использовать эти навыки из-за дисфункциональных установок. Например, когда они могут обсудить проблемную ситуацию с окружающими, они обычно не делают этого из-за своей склонности идти по пути наименьшего сопротивления. Кроме того, желание все делать по-своему снижает готовность к компромиссу. В то время как большинство пассивно-агрессивных пациентов будут иметь установки, которые препятствуют адекватному социальному поведению, некоторые пациенты могут испытывать недостаток навыков адекватного социального реагирования. В таком случае это может быть важной составляющей лечения.
Основные клинические стратегии
Часто, когда пациенты с расстройством личности приходят на лечение, они не заинтересованы в изменении существующих у них паттернов мышления и поведения. Вместо этого они приходят на лечение из-за диагноза Оси I, например депрессии, или по настоянию других людей. Это особенно справедливо для людей с ПАРЛ, так как они, вероятно, полагают, что их трудности вызваны окружающими, а не ими самими. Поэтому первоначально лечение будет сосредоточено на определении цели, с которой пациенты пришли на лечение.
Первый общий подход при работе с пассивно-агрессивными пациентами состоит в том, чтобы сосредоточиться на совместной практике, то есть активном участии в психотерапевтическом процессе (Beck, 1976). Хотя это центральный компонент когнитивной психотерапии вообще, он особенно важен при работе с пассивно-агрессивными пациентами, так как они не обращают внимания на людей, наделенных властью. Поэтому важно, чтобы они понимали, что сами принимают решения, относящиеся к лечению, и что психотерапевт не направляет их и не манипулирует ими. Психотерапевт может первоначально предложить им на выбор несколько домашних заданий или проблем для обсуждения на сессии. Позже пациентам предлагается выработать собственные стратегии решения проблем. Полезно работать, используя стремление пациентов к автономии, и в то же время мешая осуществлению их типично пассивного подхода. Это сотрудничество также может облегчить использование экспериментального подхода. Например, если пациент твердо верит в свои автоматические мысли или допущения, лучше, если психотерапевт не будет пытаться обсуждать их правильность, а вместо этого предложит рассматривать их как гипотезы, которые могут быть истинными или неистинными. Тогда психотерапевт и пациент смогут совместно придумать какой-нибудь «эксперимент», чтобы проверить их обоснованность.
Вторая стратегия с пассивно-агрессивными пациентами заключается в том, чтобы помочь им установить контакт с их автоматическими мыслями. Отсутствие у них понимания указывает на то, что они редко думают о том, как когнитивные структуры влияют на их эмоции и поведение. Эта очень общая стратегия будет самой важной в программе лечения, и в начале лечения нужно потратить значительное время на логическое обоснование когнитивной модели. Больше зная о своих мыслях, пациенты будут учиться выявлять те автоматические мысли, которые вызывают негативные эмоции и дисфункциональное поведение. Наконец, безусловно, они должны учиться оценивать эти мысли более объективно.
Другая важная общая стратегия заключается в том, что психотерапевт должен проявлять последовательность в лечении. Правила, которые установлены относительно времени, оплаты и т. д., необходимо последовательно соблюдать. Так как эти пациенты обвиняют других в своих проблемах, такой порядок поможет продемонстрировать, что часто установки и поведение пациентов приводят к негативным последствиям. Например, если пациент опаздывает на сессию (что часто случается с пациентами этого типа), психотерапевт должен закончить сессию в обычное время. Когда отмечается такое поведение, психотерапевт может получить от пациента обратную связь, чтобы определить, является ли это обычной пассивно-агрессивной реакцией на психотерапию или психотерапевта. У пациента может быть следующая автоматическая мысль: «Я не должен приходить туда вовремя, никто не будет мне указывать, что делать». С помощью обсуждения психотерапевт может помочь пациенту научиться прямым, а не косвенным средствам выражения. Например, если клиент не хочет намечать сессию на определенный час, он может сообщить психотерапевту, что это время нежелательно или неудобно. Может пройти несколько дней, прежде чем эти пациенты смогут исследовать, как их установки и поведение влияют на их трудности, но такой подход создает основу для этого.
Следующий важный компонент лечения помогает пациентам с ПАРЛ исследовать их методы «мщения» людям. Например, если пациент на кого-то рассержен и реагирует на это, не выполняя свою работу хорошо, должны быть исследованы такие убеждения, как «Люди должны быть наказаны» или «Я буду делать что хочу».
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154