Частое переключение внимания с актуального взаимодействия пациента и терапевта, проводящего интервью, на сложности пациента во взаимоотношениях со значимыми другими дает добавочный материал для оценки качества его объектных отношений.
ПРИМИТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ
Еще одно отличие невротической структуры личности от психотической и пограничной структур определяется природой защитных механизмов. У невротиков, как мы уже упоминали, организация защит основана на вытеснении и на других защитных операциях высокого уровня. Структурная же организация пограничной и психотической личностей характеризуется преобладанием примитивных защит, особенно механизма расщепления. Вытеснение и другие защиты сравнительно высокого уровня – такие как формирование реакции, изоляция, уничтожение (undoing), интеллектуализация и рационализация, – оберегают Эго от интрапсихического конфликта путем отторжения влечения, всех связанных с ним действий и представлений от сознательного Эго. Расщепление же и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством диссоциации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобладают примитивные защитные механизмы, тогда различные состояния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.
Механизм примитивной диссоциации, то есть расщепление и связанные с ним защитные механизмы примитивной идеализации, примитивные формы проекции (в частности, проективная идентификация), отрицание, всемогущество и обесценивание, можно выявить при диагностическом взаимодействии пациента с терапевтом. Эти механизмы защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость как во время интервью, так и вообще в жизни. Те же самые примитивные защитные механизмы при психотической организации личности предохраняют от полного разрушения границ между Я и объектом. Тот факт, что и у пограничных пациентов и у психотиков работают одни и те же защитные механизмы, выполняя при этом различные функции, подтверждается клинически. Интерпретация расщепления и подобных механизмов у пациента с пограничной личностной организацией способствует интеграции Эго и улучшает его функционирование в настоящий момент. Это улучшение (хотя бы и временное) в социальной адаптации и тестировании реальности можно использовать для диагностики. Когда же во время диагностического интервью такие защиты интерпретируются у психотика, это приводит к дальнейшему ухудшению его функционирования. Таким образом, улучшение или ухудшение сразу после такой интерпретации является существенной частью процесса дифференциальной диагностики в случае, когда мы пытаемся отличить психотическую личностную организацию от пограничной.
Расщепление. Возможно, ярче всего расщепление проявляется тогда, когда все внешние объекты делятся на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие”, причем возможны внезапные переходы от одной крайности к другой, когда неожиданно все чувства и мысли, относящиеся к конкретному человеку, становятся прямо противоположными тем, что были минуту назад. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями – еще одно проявление механизма расщепления. Внезапные скачки восприятия во время диагностического интервью, когда у пациента полностью меняется образ терапевта или самого себя, или непересекающиеся между собой противоположные реакции пациента на одну и ту же вещь – все это проявления механизма расщепления в ситуации здесь-и-теперь. Усиление тревоги пациента в ответ на попытку терапевта указать ему на эти противоречия в восприятии себя или в объект-репрезентациях также свидетельствует о работе механизма расщепления. Попытки прояснения, конфронтации и интерпретации этих противоречивых аспектов Я – или объект-репрезентаций активизируют механизм расщепления во взаимодействии здесь-и-теперь, а также показывают функцию этой защиты (усиливает она или снижает тестирование реальности) и черты ригидности характера, из-за которых расщепление “фиксируется” и становится устойчивой проблемой.
Примитивная идеализация. Этот механизм еще более усложняет тенденцию рассматривать все внешние объекты как “абсолютно хорошие” или “абсолютно плохие”, поскольку их “хорошесть” или “плохость” патологически и искусственно усиливается. Примитивная идеализация создает оторванные от реальности образы доброты и всемогущества. Это можно увидеть во время диагностического интервью, когда терапевт воспринимается пациентом как идеальный человек, облеченный всемогуществом, как некое божество, на которое пациент возлагает нереалистичные надежды. Терапевт или еще какая-то идеализированная фигура может восприниматься как союзник в борьбе против равно всемогущего и (столь же фантастического) “абсолютно плохого” объекта.
Примитивные формы проекции, в частности проективная идентификация. В отличие от проекции “высшего уровня”, когда пациент приписывает другому человеку тот импульс, который вытесняет у себя, примитивным формам проекции, в частности проективной идентификации, свойственны следующие особенности: (1) тенденция продолжать переживать тот самый импульс, который проецируется на другого человека, (2) страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса, и (3) потребность контролировать другого человека под влиянием этого механизма. Проективная идентификация, таким образом, предполагает как интрапсихический, так и поведенческий межличностный аспекты взаимодействия пациента с другим человеком. Все это может драматично проявляться во время диагностического интервью. Пациент может обвинять терапевта в тех самых реакциях, которые сам старается вызвать в нем своим поведением. Так, например, один пациент сказал, что терапевт ведет себя садистически, в то время как сам пациент относился к терапевту холодно, властно, презрительно и с подозрением. Интерпретация такой защиты в ситуации здесь-и-теперь часто помогает очень быстро отличить параноидную личность (пограничное расстройство) от параноидной шизофрении.
Отрицание. Отрицание у пограничного пациента в типичном случае представлено отрицанием двух эмоционально независимых областей сознания, можно сказать, что в данном случае отрицание просто усиливает расщепление. Пациент знает, что его восприятие, мысли и чувства по отношению к себе или к другим людям в один момент полностью противоположны тому, что он переживает в другое время, но его воспоминание лишено эмоций и никак не влияет на то, что он чувствует сейчас.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
ПРИМИТИВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЗАЩИТЫ
Еще одно отличие невротической структуры личности от психотической и пограничной структур определяется природой защитных механизмов. У невротиков, как мы уже упоминали, организация защит основана на вытеснении и на других защитных операциях высокого уровня. Структурная же организация пограничной и психотической личностей характеризуется преобладанием примитивных защит, особенно механизма расщепления. Вытеснение и другие защиты сравнительно высокого уровня – такие как формирование реакции, изоляция, уничтожение (undoing), интеллектуализация и рационализация, – оберегают Эго от интрапсихического конфликта путем отторжения влечения, всех связанных с ним действий и представлений от сознательного Эго. Расщепление же и другие подобные защиты оберегают Эго от конфликтов посредством диссоциации, то есть активного разделения всех противоречащих друг другу переживаний, касающихся себя или других. Когда преобладают примитивные защитные механизмы, тогда различные состояния Эго активизируются последовательно, одно за другим. Если эти противоречащие состояния Эго не пересекаются между собой, то и тревога, связанная с ними, не проявляется или находится под контролем.
Механизм примитивной диссоциации, то есть расщепление и связанные с ним защитные механизмы примитивной идеализации, примитивные формы проекции (в частности, проективная идентификация), отрицание, всемогущество и обесценивание, можно выявить при диагностическом взаимодействии пациента с терапевтом. Эти механизмы защищают пограничного пациента от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость как во время интервью, так и вообще в жизни. Те же самые примитивные защитные механизмы при психотической организации личности предохраняют от полного разрушения границ между Я и объектом. Тот факт, что и у пограничных пациентов и у психотиков работают одни и те же защитные механизмы, выполняя при этом различные функции, подтверждается клинически. Интерпретация расщепления и подобных механизмов у пациента с пограничной личностной организацией способствует интеграции Эго и улучшает его функционирование в настоящий момент. Это улучшение (хотя бы и временное) в социальной адаптации и тестировании реальности можно использовать для диагностики. Когда же во время диагностического интервью такие защиты интерпретируются у психотика, это приводит к дальнейшему ухудшению его функционирования. Таким образом, улучшение или ухудшение сразу после такой интерпретации является существенной частью процесса дифференциальной диагностики в случае, когда мы пытаемся отличить психотическую личностную организацию от пограничной.
Расщепление. Возможно, ярче всего расщепление проявляется тогда, когда все внешние объекты делятся на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие”, причем возможны внезапные переходы от одной крайности к другой, когда неожиданно все чувства и мысли, относящиеся к конкретному человеку, становятся прямо противоположными тем, что были минуту назад. Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями – еще одно проявление механизма расщепления. Внезапные скачки восприятия во время диагностического интервью, когда у пациента полностью меняется образ терапевта или самого себя, или непересекающиеся между собой противоположные реакции пациента на одну и ту же вещь – все это проявления механизма расщепления в ситуации здесь-и-теперь. Усиление тревоги пациента в ответ на попытку терапевта указать ему на эти противоречия в восприятии себя или в объект-репрезентациях также свидетельствует о работе механизма расщепления. Попытки прояснения, конфронтации и интерпретации этих противоречивых аспектов Я – или объект-репрезентаций активизируют механизм расщепления во взаимодействии здесь-и-теперь, а также показывают функцию этой защиты (усиливает она или снижает тестирование реальности) и черты ригидности характера, из-за которых расщепление “фиксируется” и становится устойчивой проблемой.
Примитивная идеализация. Этот механизм еще более усложняет тенденцию рассматривать все внешние объекты как “абсолютно хорошие” или “абсолютно плохие”, поскольку их “хорошесть” или “плохость” патологически и искусственно усиливается. Примитивная идеализация создает оторванные от реальности образы доброты и всемогущества. Это можно увидеть во время диагностического интервью, когда терапевт воспринимается пациентом как идеальный человек, облеченный всемогуществом, как некое божество, на которое пациент возлагает нереалистичные надежды. Терапевт или еще какая-то идеализированная фигура может восприниматься как союзник в борьбе против равно всемогущего и (столь же фантастического) “абсолютно плохого” объекта.
Примитивные формы проекции, в частности проективная идентификация. В отличие от проекции “высшего уровня”, когда пациент приписывает другому человеку тот импульс, который вытесняет у себя, примитивным формам проекции, в частности проективной идентификации, свойственны следующие особенности: (1) тенденция продолжать переживать тот самый импульс, который проецируется на другого человека, (2) страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса, и (3) потребность контролировать другого человека под влиянием этого механизма. Проективная идентификация, таким образом, предполагает как интрапсихический, так и поведенческий межличностный аспекты взаимодействия пациента с другим человеком. Все это может драматично проявляться во время диагностического интервью. Пациент может обвинять терапевта в тех самых реакциях, которые сам старается вызвать в нем своим поведением. Так, например, один пациент сказал, что терапевт ведет себя садистически, в то время как сам пациент относился к терапевту холодно, властно, презрительно и с подозрением. Интерпретация такой защиты в ситуации здесь-и-теперь часто помогает очень быстро отличить параноидную личность (пограничное расстройство) от параноидной шизофрении.
Отрицание. Отрицание у пограничного пациента в типичном случае представлено отрицанием двух эмоционально независимых областей сознания, можно сказать, что в данном случае отрицание просто усиливает расщепление. Пациент знает, что его восприятие, мысли и чувства по отношению к себе или к другим людям в один момент полностью противоположны тому, что он переживает в другое время, но его воспоминание лишено эмоций и никак не влияет на то, что он чувствует сейчас.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148