Для патологического же нарциссизма, в отличие от предыдущих состояний, характерна ненормальная структура Я, которая может относиться к одному из двух типов. Один такой тип был приведен Фрейдом (1914) в качестве иллюстрации к понятию “нарциссический объектный выбор”. В этом случае Я пациента патологическим образом идентифицируется с объектом, а репрезентация инфантильного Я пациента проецируется на этот объект. Таким образом создаются либидинальные взаимоотношения, в которых Я и объект обменялись своими функциями. Это часто встречается в случаях мужского и женского гомосексуализма. И снова можно сказать, что, хотя у таких пациентов нарциссические конфликты более серьезны, чем конфликты пациентов с патологией характера, возникшие на основе нормального инфантильного нарциссизма, тем не менее они соответствуют нормальному интегрированному Я и нормальному интернализованному миру объектных отношений.
Второй, более тяжелый тип патологического нарциссизма – нарциссическая личность в собственном смысле слова. Этот особый тип патологии характера предполагает наличие у пациента патологического грандиозного Я. Пациенты с нарциссическим расстройством личности по-разному функционируют в социальном мире; бывает, что на поверхностном уровне их расстройства почти незаметны. Лишь в процессе диагностического исследования таких пациентов можно увидеть их особенности: чрезвычайная частота разговоров о себе при взаимодействие с другими людьми, чрезмерная потребность в любви и восхищении окружающих, а также еще одна любопытная черта – противоречие между раздутой Я-концепцией и периодически возникающим чувством неполноценности. Им в огромной степени необходимо одобрение других, их эмоциональная жизнь бледна. Хотя обычно сознательные переживания этих пациентов относительно своего Я в достаточной мере интегрированы, – что отличает их от типичных пациентов с пограничной личностной организацией, – они не способны создавать интегрированные концепции других людей. Способность испытывать эмпатию у них крайне ограничена, а преобладающие защитные механизмы таких пациентов – те же примитивные защиты, которые характерны для пограничной организации личности.
Люди с нарциссическим расстройством личности относятся к окружающим с необыкновенной завистью: они идеализируют тех, от кого ждут приношений своему нарциссизму; тех же, от которых ничего не ждут (нередко своих прошлых кумиров), презирают и относятся к ним с уничижением. Часто в своих взаимоотношениях с другими людьми они играют роль эксплуататоров или паразитов. За поверхностной обаятельностью и заинтересованностью можно разглядеть холодность и жестокость. В типичных случаях они испытывают беспокойство и скуку, когда лишены новых источников, питающих их восхищение самими собой. Поскольку им очень нужно восхищение других людей, они нередко кажутся зависимыми. Но на самом деле они не способны быть в положении зависимости от кого бы то ни было, поскольку в глубине никому не доверяют и обесценивают всех людей, а также бессознательно “портят” то, что получили от других, и это связано с бессознательными конфликтами зависти.
При психоаналитической терапии в процессе систематического исследования патологического грандиозного Я и его разрешения с помощью интерпретации становятся явными интенсивные конфликты, в которых смешаны эдиповы и доэдиповы темы, главной из которых являются доэдипова агрессия, связанная со специфичными для таких пациентов конфликтами зависти. Другими словами, за защитной структурой грандиозного Я скрываются конфликты, типичные для пограничной личностной организации. Недостаточность объектных отношений, лежащая на поверхности, является защитой от скрытых крайне патологических интернализованных объектных отношений.
Такое описание структуры нарциссической личности имеет отношение к терапии, поскольку объясняет как развитие негативной терапевтической реакции, связанной с бессознательной завистью, так и возможность разрешения, параллельно с разрешением патологического грандиозного Я, патологии интернализованных объектных отношений. Из такой концепции психической структуры можно также сделать важные теоретические выводы. Вопреки распространенной традиционной точке зрения психоанализа, предполагающей, что тяжелый нарциссизм есть проявление фиксации на ранней нарциссической стадии развития и неспособность любить объект, можно думать, что в этих случаях развитие ненормальной любви к Я сосуществует с развитием ненормальной любви к другим. Нарциссизм и объектные отношения нельзя отделить друг от друга.
Когда нарциссическая личность достигает высокого уровня функционирования, мы видим пациента, лишенного невротических симптомов и с хорошей поверхностной адаптацией. Он почти совсем не замечает у себя признаков какого-либо эмоционального расстройства, за исключением хронического ощущения пустоты или скуки, необычайной потребности в восхищении окружающих и потребности в личном успехе, а также выраженной неспособности интуитивно понимать другого, чувствовать эмпатию или эмоционально вкладывать себя во взаимоотношения. Функционирующие на таком высоком уровне пациенты, у которых нарциссическое расстройство личности сочетается с высоким интеллектом, кажутся творческими людьми, но внимательное наблюдение за их деятельностью на протяжении длительного периода показывает их поверхностность и непостоянство. Немногие из таких пациентов обращаются к терапевту, пока не начнут страдать от сопутствующих невротических симптомов. С годами их нарциссическая патология обычно осложняется этими вторичными симптомами, отчего в среднем и пожилом возрасте их функционирование ухудшается, и – парадоксальным образом – одновременно улучшается прогноз психоаналитической терапии в среднем возрасте (Kernberg, 1980; см. также главу 4). В этот период жизни у них появляются хронические депрессивные реакции, совершенно неадекватное использование отрицания, обесценивания, иногда гипоманиакальные черты личности, являющиеся попыткой защититься от депрессии; нарастает ощущение пустоты и бессмысленности прожитой жизни.
Средние по степени серьезности случаи нарциссической патологии соответствуют только что приведенному мною описанию; обычно таким пациентам показан стандартный психоанализ.
На более тяжелом краю спектра нарциссической патологии находятся пациенты, у которых, несмотря на защитные функции патологического грандиозного Я, обеспечивающего некое постоянство в социальном взаимодействии с другими, заметны явные проявления пограничной патологии:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148