Структурные характеристики нарциссической личности не так скоро проявляются в процессе структурного интервью, как это бывает у ненарциссических пограничных пациентов. В типичном случае терапевт видит пациента, который способен к нормальному тестированию реальности и не проявляет каких-либо признаков нецельности Я-концепции. Но неожиданно в средней фазе интервью терапевт обнаруживает, что описания других людей, о которых говорит пациент, очень поверхностны, что пациент не способен глубоко обрисовать значимых других, и этому сопутствует неприметное, но все пропитывающее чувство собственного величия, часто параллельно с тонким – или не столь уж тонким – презрением к терапевту. Иногда, когда мы имеем дело с хорошо адаптированной нарциссической личностью, диагноз проясняется именно в тот момент, когда пациент начинает описывать свои взаимоотношения со значимыми другими, во взаимодействии же пациента с терапевтом нарциссизм незаметен.
В отличие от нарциссической личности, другие пациенты с пограничной патологией, когда терапевт начинает исследовать мотивы, заставившие их прийти на консультацию, и их представления о терапии, сразу выдают явно бессмысленный хаотичный винегрет из данных о себе, набор нереалистичных ожиданий, а также странные и неадекватные мысли, действия или чувства по отношению к терапевту, так что возникает необходимость немедленно исследовать у них способность к тестированию реальности. Так, например, пациентка в ответ на вопрос, что заставило ее прийти на консультацию, может заплакать, а когда терапевт начинает исследовать причины ее плача (в частности, пытаясь понять, нет ли тут острой или тяжелой депрессии), она сразу отвечает, что плачет потому, что никто не слушает, что она говорит, и что все, в том числе и терапевт, на стороне ее матери, с которой у нее серьезные конфликты. И напротив, плач как проявление эмоциональной лабильности у пациентки с невротической структурой личности (например, у истерической личности) может легко исчезнуть при попытке его исследовать. Такая пациентка признает, что настроение у нее легко меняется и что плакать сейчас неуместно, и она может спонтанно реагировать эмпатией на реальность социального взаимодействия в процессе интервью.
Когда взаимодействие на ранних фазах структурного интервью приобретает эмоциональный накал (ощущаемый в поведении, в чувствах, в мыслях, которые сильно влияют на это взаимодействие), необходимо – после завершения исследования реакции пациента на первоначальные вопросы – исследовать эти феномены здесь-и-теперь. И тут возникает тонкий вопрос, требующий ответа: не свидетельствует ли серьезность межличностных нарушений пациента, проявляемых в момент взаимодействия с терапевтом, о недостаточном тестировании реальности? В таком случае лучше сразу попытаться исследовать эти проблемы. Прояснение и конфронтация, направленные на нарушения взаимодействия с терапевтом здесь-и-теперь, помогут оценить способность пациента к тестированию реальности и удостовериться, что терапевт не имеет дело с психотической структурой. Затем можно вернуться к исследованию расстройств характера в связи с другими аспектами жизни пациента, а также сфокусировать внимание на примитивных защитах, которые проявляются по ходу интервью.
Но когда у нас нет оснований сомневаться в способности пациента тестировать реальность, тогда мы можем вслед за первоначальными вопросами углубиться в жизненную ситуацию пациента на настоящий момент и его взаимоотношения с людьми. При этом мы ищем признаки диффузной идентичности в рассказах пациента о себе и своей социальной жизни. Лишь позднее терапевт вернется к проявлениям примитивных механизмов защиты и патологических объектных отношений здесь-и-теперь. Ключевой вопрос будет звучать так: “То, что вы рассказали о своей жизни, перекликается с тем, что я видел сейчас, во время нашей встречи, и это заставляет меня вспомнить об упомянутых вами трудностях. Нельзя ли предположить, что (такое-то поведение на интервью) отражает в ваших отношениях со мной те проблемы, которые возникают у вас с другими людьми?”
Иными словами, если взглянуть на это с точки зрения стратегии исследования ключевых симптомов, можно сказать так: когда у пациента с очевидными проявлениями патологии характера мы находим такие нарушения в эмоциях, мышлении или поведении, которые заставляют нас поставить под сомнение его способность к тестированию реальности, тогда надо перейти к исследованию этой способности и лишь после этого вернуться к дальнейшему углублению исследования патологических черт характера, проявляющихся вне диагностической ситуации. Если же мы убеждены, что способность к тестированию реальности сохранена, тогда стоит углубляться в черты характера и собирать сведения о сложностях в жизни пациента вне актуальной ситуации. Цель такого подхода – начать сбор сведений относительно диффузной идентичности и примитивных механизмов защиты со сравнительно “нейтральных” областей, и лишь позже связать эту информацию с исследованием проявлений характера, которые можно было наблюдать в ходе интервью.
Таким образом, можно окончательно выяснить вопрос о диффузной идентичности и в какой-то мере диагностировать наличие примитивных механизмов защиты. Правда, иногда встречаются пациенты с хорошей, на первый взгляд, способностью к тестированию реальности, и лишь позже мы видим проявления бестактности, социальной неадекватности, общей незрелости и категоричности суждений, что заставляет нас еще раз проверить их способность к тестированию реальности. Терапевт в таком случае должен проверить, в какой степени пациент способен чувствовать эмпатию по отношению к социальным критериям реальности, задавая вопросы по ходу рассказа пациента о своих взаимоотношениях с людьми, исследуя социально неприемлемую природу некоторых форм поведения, о которых бесстрастно рассказывал пациент.
У типичного пограничного пациента невротические симптомы смешаны с диффузными, генерализованными хаотичными проблемами, отражающими серьезные личностные нарушения. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. По тем же причинам история прошлого такого пациента недостоверна, сильно искажена психопатологией. Другими словами, можно сказать, что чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни. Поэтому в данном случае, в отличие от случая невротической структуры личности, трудно или совсем невозможно связать основные теперешние конфликты с психодинамическими сведениями из прошлого пациента, так что попытка достичь этого дает весьма сомнительные результаты.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148