Но в поддерживающей терапии это исследование не связывается посредством интерпретации с бессознательным отношением пациента к терапевту или с бессознательным прошлым. Напротив, тут пациенту указывают на реальность терапевтической ситуации и на параллельные искажения во внешней жизни. Начало работы с переносом во всех трех терапевтических модальностях одинаково, но окончание – разное. Когда в поддерживающей терапии пациент предлагает терапевту примитивный материал регрессивной фантазии, терапевт не игнорирует это сообщение, но привязывает его к реальности. В экспрессивной психотерапии движение обычно происходит в обратном направлении: от реальности – к исследованию скрытой за нею фантазии.
МЕХАНИЗМЫ ИЗМЕНЕНИЯ
Каковы те механизмы, благодаря которым происходит изменение в направлении, обозначенном терапевтическими целями? Прежде всего при прямом, лишенном манипуляции и магии подходе функции Эго пациента проверяются, активизируются и усиливаются, особенно в сфере тестирования реальности и осознания самого себя, а также усиливается способность переносить и интегрировать противоречивые чувства, переживания и виды поведения. Тщательное исследование, хотя и без аналитического разрешения, примитивных механизмов защиты снижает их влияние, прежде неконтролируемое, на адаптивные функции Эго, таким образом увеличивая его силу.
На более глубоком уровне контролируемая активизация примитивных объектных отношений переноса, отчасти отыгранных вовне в период появления относительно стабильного манифестного негативного переноса или в периоды резкого переключения с идеализирующего переноса на обесценивание, делает возможной консолидацию базового доверия либидинальных Я – и объект-репрезентаций и позволяет достичь частичной идентификации с терапевтом. Эта идентификация резко отличается от диссоциированной примитивной идентификации с терапевтом, основанной на нарциссической идеализации или на действии механизма расщепления, когда весь мир делится на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие” объекты. Прямая стимуляция более адаптивного выражения как защитных действий, так и удовлетворения импульсов, постепенно приносит общее улучшение баланса импульсов и защит. Неспецифические эффекты любого вида терапии (см. Kernberg, 1980, гл. 10) также оказывают свое влияние; аффективная способность терапевта к холдингу и когнитивная к “контейнированию” – чрезвычайно важны для пациентов со слабым Эго.
10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
После того как я описал отличительные черты различных типов психотерапии, основанной на психоанализе, уместно будет поговорить о показаниях и противопоказаниях к этим модальностям, а также к классическому психоанализу.
Критерии показаний не могут опираться исключительно на диагноз основной организации личности (невротической или пограничной) или на диагноз в сочетании с основным набором патологических черт характера. Практика, согласно которой выбор терапии определяют внешние или случайные обстоятельства, – например, финансовое положение пациента, социальные и географические факторы, личные склонности и умения терапевта, внешнее давление на него со стороны кого-то, – заслуживает сожаления. Назначение оптимального вида терапии для каждого пациента должно стоять на первом месте. Иногда, тем не менее, внешние факторы заставляют нас перейти от оптимальной формы терапии к доступной. Очень часто, когда мы делимся с пациентом своими соображениями о самой оптимальной для него форме терапии и выражаем озабоченность тем, что реальные условия для проведения такого лечения отсутствуют, это мобилизует активное участие пациента. Способность пациента мобилизовать свои психические и психосоциальные ресурсы нередко превосходит наши ожидания.
ПСИХОАНАЛИЗ
Хотя большинству пограничных пациентов показаны модифицированные виды психоаналитической психотерапии, некоторым можно предложить классический психоанализ, и в последнее время я отношусь к этому с большим оптимизмом. Кроме таких критериев, как потенциальная возможность раннего отыгрывания вовне в тяжелой форме и наличие наблюдающего Эго, есть еще два, быть может, наиболее важных критерия, по которым мы можем судить о том, подходит ли для данного пограничного пациента психоанализ. Во-первых, это некоторая степень интеграции Супер-Эго, так что антисоциальные тенденции выражены слабо; во-вторых, уровень развития объектных отношений, позволяющий существовать хотя бы некоторым невротическим (в отличие от более примитивных) формам переноса. Если антисоциальные черты выражены, обычно существует опасность, что сознательные искажения и ложь будут примешиваться к терапии, что делает чистый психоанализ крайне трудным, даже невозможным. Когда у пациента есть некоторая способность устанавливать дифференцированные и глубокие взаимоотношения с людьми, меньше риска, что примитивные формы переноса разрушат аналитическую ситуацию. Так что, когда с самого начала терапии мы видим выраженные дифференцированные эдиповы черты и проявления реалистичных, целостных форм переноса наряду с хаотичными, причудливыми и фрагментированными его формами, свойственными пограничным состояниям, применение классического психоанализа возможно. Это особенно верно в том случае, когда мы встречаем инфантильную личность с истерическими чертами, функционирующую на пограничном уровне.
Психоанализ есть наилучшая терапия для истерического, обсессивно-компульсивного и депрессивно-мазохистического расстройств личности. Психоанализ может быть показан также пациентам с инфантильным или истероидным расстройствами личности, которые по классификации Зетцеля относятся к истерикам второго и третьего типов – то есть тем пациентам, у которых смешаны инфантильные и истерические черты. (Истерики первого типа по Зетцелю соответствуют истерической личности в чистом виде, а четвертого типа – самым тяжелым формам инфантильной личности.) В таких случаях могут существовать индивидуальные показания к психоанализу, несмотря на наличие пограничной личностной организации. То же самое относится и к нарциссическому расстройству личности: в этой категории есть пациенты, которые, несмотря на пограничную организацию личности, не проявляют выраженных пограничных черт (таких как общая неспособность контролировать импульсы и переносить тревогу, а также отсутствие каналов сублимации) или других черт, показывающих неблагоприятный прогноз (пропитанное агрессией патологическое грандиозное Я, антисоциальные тенденции, выраженные нарушения объектных отношений или их бледность).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
МЕХАНИЗМЫ ИЗМЕНЕНИЯ
Каковы те механизмы, благодаря которым происходит изменение в направлении, обозначенном терапевтическими целями? Прежде всего при прямом, лишенном манипуляции и магии подходе функции Эго пациента проверяются, активизируются и усиливаются, особенно в сфере тестирования реальности и осознания самого себя, а также усиливается способность переносить и интегрировать противоречивые чувства, переживания и виды поведения. Тщательное исследование, хотя и без аналитического разрешения, примитивных механизмов защиты снижает их влияние, прежде неконтролируемое, на адаптивные функции Эго, таким образом увеличивая его силу.
На более глубоком уровне контролируемая активизация примитивных объектных отношений переноса, отчасти отыгранных вовне в период появления относительно стабильного манифестного негативного переноса или в периоды резкого переключения с идеализирующего переноса на обесценивание, делает возможной консолидацию базового доверия либидинальных Я – и объект-репрезентаций и позволяет достичь частичной идентификации с терапевтом. Эта идентификация резко отличается от диссоциированной примитивной идентификации с терапевтом, основанной на нарциссической идеализации или на действии механизма расщепления, когда весь мир делится на “абсолютно хорошие” и “абсолютно плохие” объекты. Прямая стимуляция более адаптивного выражения как защитных действий, так и удовлетворения импульсов, постепенно приносит общее улучшение баланса импульсов и защит. Неспецифические эффекты любого вида терапии (см. Kernberg, 1980, гл. 10) также оказывают свое влияние; аффективная способность терапевта к холдингу и когнитивная к “контейнированию” – чрезвычайно важны для пациентов со слабым Эго.
10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ТИПАМ ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКОЙ ПСИХОТЕРАПИИ
После того как я описал отличительные черты различных типов психотерапии, основанной на психоанализе, уместно будет поговорить о показаниях и противопоказаниях к этим модальностям, а также к классическому психоанализу.
Критерии показаний не могут опираться исключительно на диагноз основной организации личности (невротической или пограничной) или на диагноз в сочетании с основным набором патологических черт характера. Практика, согласно которой выбор терапии определяют внешние или случайные обстоятельства, – например, финансовое положение пациента, социальные и географические факторы, личные склонности и умения терапевта, внешнее давление на него со стороны кого-то, – заслуживает сожаления. Назначение оптимального вида терапии для каждого пациента должно стоять на первом месте. Иногда, тем не менее, внешние факторы заставляют нас перейти от оптимальной формы терапии к доступной. Очень часто, когда мы делимся с пациентом своими соображениями о самой оптимальной для него форме терапии и выражаем озабоченность тем, что реальные условия для проведения такого лечения отсутствуют, это мобилизует активное участие пациента. Способность пациента мобилизовать свои психические и психосоциальные ресурсы нередко превосходит наши ожидания.
ПСИХОАНАЛИЗ
Хотя большинству пограничных пациентов показаны модифицированные виды психоаналитической психотерапии, некоторым можно предложить классический психоанализ, и в последнее время я отношусь к этому с большим оптимизмом. Кроме таких критериев, как потенциальная возможность раннего отыгрывания вовне в тяжелой форме и наличие наблюдающего Эго, есть еще два, быть может, наиболее важных критерия, по которым мы можем судить о том, подходит ли для данного пограничного пациента психоанализ. Во-первых, это некоторая степень интеграции Супер-Эго, так что антисоциальные тенденции выражены слабо; во-вторых, уровень развития объектных отношений, позволяющий существовать хотя бы некоторым невротическим (в отличие от более примитивных) формам переноса. Если антисоциальные черты выражены, обычно существует опасность, что сознательные искажения и ложь будут примешиваться к терапии, что делает чистый психоанализ крайне трудным, даже невозможным. Когда у пациента есть некоторая способность устанавливать дифференцированные и глубокие взаимоотношения с людьми, меньше риска, что примитивные формы переноса разрушат аналитическую ситуацию. Так что, когда с самого начала терапии мы видим выраженные дифференцированные эдиповы черты и проявления реалистичных, целостных форм переноса наряду с хаотичными, причудливыми и фрагментированными его формами, свойственными пограничным состояниям, применение классического психоанализа возможно. Это особенно верно в том случае, когда мы встречаем инфантильную личность с истерическими чертами, функционирующую на пограничном уровне.
Психоанализ есть наилучшая терапия для истерического, обсессивно-компульсивного и депрессивно-мазохистического расстройств личности. Психоанализ может быть показан также пациентам с инфантильным или истероидным расстройствами личности, которые по классификации Зетцеля относятся к истерикам второго и третьего типов – то есть тем пациентам, у которых смешаны инфантильные и истерические черты. (Истерики первого типа по Зетцелю соответствуют истерической личности в чистом виде, а четвертого типа – самым тяжелым формам инфантильной личности.) В таких случаях могут существовать индивидуальные показания к психоанализу, несмотря на наличие пограничной личностной организации. То же самое относится и к нарциссическому расстройству личности: в этой категории есть пациенты, которые, несмотря на пограничную организацию личности, не проявляют выраженных пограничных черт (таких как общая неспособность контролировать импульсы и переносить тревогу, а также отсутствие каналов сублимации) или других черт, показывающих неблагоприятный прогноз (пропитанное агрессией патологическое грандиозное Я, антисоциальные тенденции, выраженные нарушения объектных отношений или их бледность).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148