Или же оно становится собранием по изучению общественного мнения, на котором царит пассивность и ощущение своей бесполезности. Поэтому, как я полагаю, лучше передавать собранию сообщества реальную власть – но, разумеется, не всю, иначе это приведет к ролевой неопределенности, что было бы неэффективным использованием демократических структур.
В контексте предложенной модели можно организовать процесс обсуждения проблем между группой пациентов и группой персонала таким образом: создается “правительство пациентов” и соответствующий ему комитет персонала, получающий власть или от собрания сообщества или непосредственно из рук исполнительной административной группы отделения. Персонал “консультирует” правительство пациентов, что помогает последним эффективнее пользоваться административными структурами отделения, но комитет персонала должен внимательно относиться к переданной ему власти, имеющей несколько двусмысленную природу.
Основная проблема предложенной модели, как, быть может, и всякой модели, которая предполагает широкое участие всех в управлении, заключается в тенденции группы расширять свою сферу решений параллельно той степени свободы и открытости, с которой группа действует. В результате количество обсуждаемых вопросов для каждой группы, принимающей решение, постепенно разрастается. Тогда теряется представление о приоритетах и до реальной проблемы дело доходит лишь тогда, когда она вступает в критическую фазу. Этого можно избежать, четко определив ответственных за структуру каждой группы и поставив четкие рамки времени, за которые данный вопрос должен быть решен. Если группа не может прийти к решению за отведенное на это время, решение принимает лидер группы; если лидер колеблется, вопрос поднимается выше по иерархической административной лестнице и решение принимает директор отделения. Навязчивое самоисследование группы можно контролировать, возвращаясь к централизации принятия решения в том случае, если группа медлит с ответом. Стоит помнить, что главной целью терапевтического сообщества является лечение пациентов, а не обучение управлению. Главное препятствие лечению пациентов заключается в нехватке ресурсов персонала, особенно в дефиците времени у наиболее опытных сотрудников, и эти ресурсы надо беречь.
При благоприятных обстоятельствах наступает момент, когда длительная госпитализация пациенту больше не нужна. Вот критерии, по которым об этом можно судить: у пациента в достаточной мере появились понимание или способность к интроспекции, которые усиливают реалистичную мотивацию продолжать терапию, причем эта мотивация проявляется в желании и способности в большей мере отвечать за свою жизнь, о чем можно судить по жизни пациента в отделении; терапевтические взаимоотношения стали довольно прочными, и можно думать, что они продолжатся после выписки пациента; и пациент способен жить нормальной социальной жизнью во внешнем мире. Значительное уменьшение или разрешение вторичной выгоды от болезни – дополнительный важный показатель того, что цели длительной госпитализации были достигнуты.
ЛИТЕРАТУРА
Abraham, K. (1919). A particular form of neurotic resistance against the psychoanalytic method. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 303–311.
Abraham, K. (1920). Manifestations of the female castration complex. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 338–369.
Adler, G., and Buie, D. H. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in the borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J.LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 433–448.
Alexander, F., et al. (1946). Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press.
American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-I. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-II. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-HI. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1981). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III Casebook. Washington, D.C.
Arnold, M. B. (1970). Brain function in emotion: A phenomenological analysis. In Physiological Correlates of Emotion, ed. P. Black. New York: Academic Press, pp. 261–285.
Asch, S. S. (1976). Varieties of negative therapeutic reaction and problems of technique.J.American Psychoanalytic Association, 24:383–407.
Balint, M. (1968). The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistock Publications.
Bauer, S., Hunt, H., Gould, M., and Goldstein, E. (1980). Personality organization, structural diagnosis and the structural interview. Psychiatry, 43:224–233.
Beauvoir, S. de (1972). The Coming of Age. New York: Putnam.
Belknap, I. (1956). Human Problems of a State Mental Hospital. New York: McGraw-Hill.
Bellak, L., Hurvich, M., and Gediman, H. (1973). Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals. New York: Wiley-Intersdence.
Berezin, M. (1977). Normal psychology of the aging process revisited. II: The fate of narcissism in old age: Clinical case reports. J. Geriatric Psychiatry, 1:9–26.
Berezin, M., and Fern, D. (1967). Persistence of early emotional problems in a seventy-year-old woman. J. Geriatric Psychiatry, 1:45–60.
Bergeret, J. (1970). Les ?tats limit?s. Revue Fran?aise de Psychanalyse, 34:605–633.
Bergmann, K. (1978). Neurosis and personality disorders in old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 41–75.
Bibring, Б. (1954). Psychoanalysis and the dynamic psychotherapies. J. American Psychoanalytic Association, 2:745–770.
Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. International J. Psycho-Analysis, 49:484–486.
Bion, W. R. (1952). Group dynamics: A re-view. International J. Psycho-Analysis, 33:235–247.
Bion, W. R. (1961). Experiences in Groups. New York: Basic Books.
Bion, W. R. (1965). Transformations. New York: Basic Books.
Bion, W. R. (1967). Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis. New York: Basic Books.
Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation. London: Heinemann.
Blacker, K., and Tupin, J. (1977). Hysteria and hysterical structure: Developmental and social theories. In Hysterical Personality, ed. M. Horowitz. New York: Jason Aronson, pp. 95–142.
Blinder, M. (1966). The hysterical personality. Psychiatry, 29:227–235.
Bloch, S., ed. (1979). An Introduction to the Psychotherapies. New York: Oxford University Press, pp. 196–220.
Blum, H. (1980). The value of reconstruction in adult psychoanalysis. International J. Psycho-Analysis, 61:39–54.
Bromley, D. (1978). Approaches to the study of personality changes in adult life and old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 17–40.
Carr, A., Goldstein, E., Hunt, H., and Kernberg, 0. (1979). Psychological tests and borderline patients. J. Personality Assessment, 43:582–590.
Caudill, W. (1958). The Psychiatric Hospital as a Small Society. Cambridge: Harvard University Press.
Chasseguet-Smirgel, J. (1978). Reflexions on the connexions between perversion and sadism. International J. Psycho-Analysis, 59:27–35,
Chodoff, P., and Lyons, H. (1958). Hysteria, the hysterical personality and “hysterical” conversion. American J. Psychiatry, 114:734–740.
Davanloo, H., ed. (1980). Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Jason Aronson.
Deutsch, F. (1949). Applied Psychoanalysis. New York: Grune & Stratton.
Dewald, P. (1971). Psychotherapy: A Dynamic Approach. New York: Basic Books.
Easser, B. (1966). Transference resistance in hysterical character neurosis: Technical considerations. In Developments in Psychoanalysis at Columbia University, ed. G. Goldman and D. Shapiro. New York: Hafner, pp. 69–80.
Easser, В., and Lesser, S. (1965). Hysterical personality: A re-evaluation. Psychoanalytic Quarterly, 34:390–405.
Edelson, M. (1970). Sociotherapy and Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press.
Eissler, K. (1950). The Chicago Institute of Psychoanalysis and the sixth period of the development of psychoanalytic technique. J. General Psychology, 42:103–157.
Eissler, K. (1953). The effects of the structure of the ego on psychoanalytic technique. J. American Psychoanalytic Association, 1:104–143.
Emde, R., Kligman, D. H., Reich, J. H., and Wade, T. D. (1978). Emotional expression in infancy. I: Initial studies of social signaling and an emergent model. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 125–148.
Ezriel, H. (1950). A psychoanalytic approach to the treatment of patients in groups. J. Mental Science, 96:774–779.
Fairbairn, W. (1954). An Object-Relations Theory of the Personality. New York: Basic Books.
Federn, P. (1952). Ego Psychology and the Psychoses. New York: Basic Books.
Fenichel, O. (1941). Problems of Psychoanalytic Technique. Albany. Psychoanalytic Quarterly, Inc.
Fenichel, O. (1945a). Neurotic acting out. Psychoanalytic Review, 39:197–206.
Fenichel, O. (1945b). Thе Psychoanalytic Thеоrу of Neurosis.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
В контексте предложенной модели можно организовать процесс обсуждения проблем между группой пациентов и группой персонала таким образом: создается “правительство пациентов” и соответствующий ему комитет персонала, получающий власть или от собрания сообщества или непосредственно из рук исполнительной административной группы отделения. Персонал “консультирует” правительство пациентов, что помогает последним эффективнее пользоваться административными структурами отделения, но комитет персонала должен внимательно относиться к переданной ему власти, имеющей несколько двусмысленную природу.
Основная проблема предложенной модели, как, быть может, и всякой модели, которая предполагает широкое участие всех в управлении, заключается в тенденции группы расширять свою сферу решений параллельно той степени свободы и открытости, с которой группа действует. В результате количество обсуждаемых вопросов для каждой группы, принимающей решение, постепенно разрастается. Тогда теряется представление о приоритетах и до реальной проблемы дело доходит лишь тогда, когда она вступает в критическую фазу. Этого можно избежать, четко определив ответственных за структуру каждой группы и поставив четкие рамки времени, за которые данный вопрос должен быть решен. Если группа не может прийти к решению за отведенное на это время, решение принимает лидер группы; если лидер колеблется, вопрос поднимается выше по иерархической административной лестнице и решение принимает директор отделения. Навязчивое самоисследование группы можно контролировать, возвращаясь к централизации принятия решения в том случае, если группа медлит с ответом. Стоит помнить, что главной целью терапевтического сообщества является лечение пациентов, а не обучение управлению. Главное препятствие лечению пациентов заключается в нехватке ресурсов персонала, особенно в дефиците времени у наиболее опытных сотрудников, и эти ресурсы надо беречь.
При благоприятных обстоятельствах наступает момент, когда длительная госпитализация пациенту больше не нужна. Вот критерии, по которым об этом можно судить: у пациента в достаточной мере появились понимание или способность к интроспекции, которые усиливают реалистичную мотивацию продолжать терапию, причем эта мотивация проявляется в желании и способности в большей мере отвечать за свою жизнь, о чем можно судить по жизни пациента в отделении; терапевтические взаимоотношения стали довольно прочными, и можно думать, что они продолжатся после выписки пациента; и пациент способен жить нормальной социальной жизнью во внешнем мире. Значительное уменьшение или разрешение вторичной выгоды от болезни – дополнительный важный показатель того, что цели длительной госпитализации были достигнуты.
ЛИТЕРАТУРА
Abraham, K. (1919). A particular form of neurotic resistance against the psychoanalytic method. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 303–311.
Abraham, K. (1920). Manifestations of the female castration complex. In Selected Papers on Psycho-Analysis. New York: Brunner/Mazel, 1979, pp. 338–369.
Adler, G., and Buie, D. H. (1979). The psychotherapeutic approach to aloneness in the borderline patient. In Advances in Psychotherapy of the Borderline Patient, ed. J.LeBoit and A. Capponi. New York: Jason Aronson, pp. 433–448.
Alexander, F., et al. (1946). Psychoanalytic Therapy. New York: Ronald Press.
American Psychiatric Association (1952). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-I. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-II. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-HI. Washington, D.C.
American Psychiatric Association (1981). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-III Casebook. Washington, D.C.
Arnold, M. B. (1970). Brain function in emotion: A phenomenological analysis. In Physiological Correlates of Emotion, ed. P. Black. New York: Academic Press, pp. 261–285.
Asch, S. S. (1976). Varieties of negative therapeutic reaction and problems of technique.J.American Psychoanalytic Association, 24:383–407.
Balint, M. (1968). The Basic Fault: Therapeutic Aspects of Regression. London: Tavistock Publications.
Bauer, S., Hunt, H., Gould, M., and Goldstein, E. (1980). Personality organization, structural diagnosis and the structural interview. Psychiatry, 43:224–233.
Beauvoir, S. de (1972). The Coming of Age. New York: Putnam.
Belknap, I. (1956). Human Problems of a State Mental Hospital. New York: McGraw-Hill.
Bellak, L., Hurvich, M., and Gediman, H. (1973). Ego Functions in Schizophrenics, Neurotics, and Normals. New York: Wiley-Intersdence.
Berezin, M. (1977). Normal psychology of the aging process revisited. II: The fate of narcissism in old age: Clinical case reports. J. Geriatric Psychiatry, 1:9–26.
Berezin, M., and Fern, D. (1967). Persistence of early emotional problems in a seventy-year-old woman. J. Geriatric Psychiatry, 1:45–60.
Bergeret, J. (1970). Les ?tats limit?s. Revue Fran?aise de Psychanalyse, 34:605–633.
Bergmann, K. (1978). Neurosis and personality disorders in old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 41–75.
Bibring, Б. (1954). Psychoanalysis and the dynamic psychotherapies. J. American Psychoanalytic Association, 2:745–770.
Bick, E. (1968). The experience of the skin in early object-relations. International J. Psycho-Analysis, 49:484–486.
Bion, W. R. (1952). Group dynamics: A re-view. International J. Psycho-Analysis, 33:235–247.
Bion, W. R. (1961). Experiences in Groups. New York: Basic Books.
Bion, W. R. (1965). Transformations. New York: Basic Books.
Bion, W. R. (1967). Second Thoughts: Selected Papers on Psychoanalysis. New York: Basic Books.
Bion, W. R. (1970). Attention and Interpretation. London: Heinemann.
Blacker, K., and Tupin, J. (1977). Hysteria and hysterical structure: Developmental and social theories. In Hysterical Personality, ed. M. Horowitz. New York: Jason Aronson, pp. 95–142.
Blinder, M. (1966). The hysterical personality. Psychiatry, 29:227–235.
Bloch, S., ed. (1979). An Introduction to the Psychotherapies. New York: Oxford University Press, pp. 196–220.
Blum, H. (1980). The value of reconstruction in adult psychoanalysis. International J. Psycho-Analysis, 61:39–54.
Bromley, D. (1978). Approaches to the study of personality changes in adult life and old age. In Studies in Geriatric Psychiatry, ed. A. D. Isaacs and F. Post. New York: Wiley, pp. 17–40.
Carr, A., Goldstein, E., Hunt, H., and Kernberg, 0. (1979). Psychological tests and borderline patients. J. Personality Assessment, 43:582–590.
Caudill, W. (1958). The Psychiatric Hospital as a Small Society. Cambridge: Harvard University Press.
Chasseguet-Smirgel, J. (1978). Reflexions on the connexions between perversion and sadism. International J. Psycho-Analysis, 59:27–35,
Chodoff, P., and Lyons, H. (1958). Hysteria, the hysterical personality and “hysterical” conversion. American J. Psychiatry, 114:734–740.
Davanloo, H., ed. (1980). Short-Term Dynamic Psychotherapy. New York: Jason Aronson.
Deutsch, F. (1949). Applied Psychoanalysis. New York: Grune & Stratton.
Dewald, P. (1971). Psychotherapy: A Dynamic Approach. New York: Basic Books.
Easser, B. (1966). Transference resistance in hysterical character neurosis: Technical considerations. In Developments in Psychoanalysis at Columbia University, ed. G. Goldman and D. Shapiro. New York: Hafner, pp. 69–80.
Easser, В., and Lesser, S. (1965). Hysterical personality: A re-evaluation. Psychoanalytic Quarterly, 34:390–405.
Edelson, M. (1970). Sociotherapy and Psychotherapy. Chicago: University of Chicago Press.
Eissler, K. (1950). The Chicago Institute of Psychoanalysis and the sixth period of the development of psychoanalytic technique. J. General Psychology, 42:103–157.
Eissler, K. (1953). The effects of the structure of the ego on psychoanalytic technique. J. American Psychoanalytic Association, 1:104–143.
Emde, R., Kligman, D. H., Reich, J. H., and Wade, T. D. (1978). Emotional expression in infancy. I: Initial studies of social signaling and an emergent model. In The Development of Affect, ed. M. Lewis and L. Rosenblum. New York: Plenum Press, pp. 125–148.
Ezriel, H. (1950). A psychoanalytic approach to the treatment of patients in groups. J. Mental Science, 96:774–779.
Fairbairn, W. (1954). An Object-Relations Theory of the Personality. New York: Basic Books.
Federn, P. (1952). Ego Psychology and the Psychoses. New York: Basic Books.
Fenichel, O. (1941). Problems of Psychoanalytic Technique. Albany. Psychoanalytic Quarterly, Inc.
Fenichel, O. (1945a). Neurotic acting out. Psychoanalytic Review, 39:197–206.
Fenichel, O. (1945b). Thе Psychoanalytic Thеоrу of Neurosis.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148