Мне сначала надо было освободиться от впечатления, произведенного ее неопровержимой логикой. В данном случае продолжительный анализ того, как она обесценивает мою заботу, предшествовал исследованию того, как она обесценивает сама себя, что было проявлением ее идентификации с “возвышенной” и равнодушной матерью.
ПРЯМОЕ ВЫРАЖЕНИЕ САДИСТИЧЕСКОГО ТОРЖЕСТВА НАД АНАЛИТИКОМ
Это сознательные Эго-синтонные ярость и презрение, направленные на терапевта и окрашенные чувством торжества, поскольку реакции терапевта не столь садистичны, как реакции пациента. Пациент может оскорблять терапевта на протяжении многих сеансов, и Эго-синтонное чувство уверенности и спокойствия, с которым он относится к терапевту как к неумелому идиоту, может быть тяжелым грузом для взаимоотношений. Садистические аспекты такого обесценивания могут включать в себя угрозы физическим насилием или другие формы психологической агрессии.
Такое взаимодействие может носить также черты злокачественной грандиозности: переживание триумфа своей власти над аналитиком в течение долгого времени утверждает патологическое грандиозное Я пациента, выражает презрение и желание отомстить пугающему миру внутренних объектных отношений, который воплощается в аналитике, и часто сопровождается крайним обесчеловечиванием в переносе. Это встречается у многих пациентов, начиная от антисоциальной личности в собственном смысле слова до некоторых типов нарциссической личности с параноидными и антисоциальными чертами. У этих пациентов очень сильны Эго-синтонные тенденции унижать других и проявлять во взаимоотношениях хорошо рационализированный садизм. Ложь обычно представляется не столь значительной проблемой; фактически, эти пациенты надменно или с садистическим ощущением своей правоты относятся к своему антисоциальному поведению. Наркоманы с такими особенностями личности начинают ощущать превосходство, как только наркотик освобождает их от зависимости от других или от удовлетворения, приносимого “внешними” источниками.
Как я уже говорил в начале главы, злокачественный нарциссизм может появляться или в самом начале терапии, или через какое-то время, необходимое для достижения регрессии в переносе. По этим признакам можно проводить дифференциальную диагностику между наиболее тяжелыми формами грандиозного Я, наполненного агрессией. К таким состояниям относятся: (1) антисоциальная личность в собственном смысле; (2) сексуальные отклонения или перверсии, сопровождающиеся прямыми проявлениями садизма, угрожающими жизни; (3) нарциссическая личность с Эго-синтонными приступами ярости, антисоциальными или параноидными чертами; (4) нарциссическая личность с выраженными пограничными характеристиками. Дифференциальная диагностика важна по той причине, что первые две категории обычно не поддаются экспрессивной психотерапии, и в них с самого начала проявляется синдром злокачественного нарциссизма. У других нарциссических личностей, у которых злокачественный нарциссизм появляется в процессе терапии позднее, прогноз намного лучше.
У антисоциальной личности, кроме обычных признаков нарциссического расстройства, можно наблюдать хроническое антисоциальное поведение, неспособность переживать вину или заботу, им свойственны жестокая эксплуатация других с помощью паразитизма или насилия, непереносимость тревоги и утрата реалистичного чувства времени.
При садистических перверсиях мы видим открытое садистическое поведение – связанное или не связанное с сексуальными действиями, – которое несет в себе мощное возбуждение и удовлетворение. Оно сопровождается открытым насилием и угрожает физическому благополучию других. Такие пациенты после совершения акта садизма не испытывают вины или сожаления о содеянном; подобное состояние можно было наблюдать у одного молодого человека, который при сексуальном возбуждении избивал женщин или бросал на них с крыши кирпичи.
Пациентам, относящимся к категориям (3) и (4), кроме отличий от (1) и (2), о которых мы сказали, с самого начала свойственны грандиозность и обесценивание. Но при исследовании этих черт с применением конфронтации терапевт может выяснить, что эти качества Эго-дистонны и несут в себе конфликты. Появление позже по ходу терапии у таких пациентов более злокачественных форм грандиозности при углублении регрессии в переносе – плохой прогностический признак, но не такой неблагоприятный, как полностью Эго-синтонная садистическая грандиозность, появляющаяся в самом начале терапии. Способность пациента устанавливать зависимые отношения с другими людьми улучшает прогноз при этом синдроме. Я уже приводил описания таких случаев, куда входил ряд пациентов: от неизлечимой антисоциальной личности до нарциссической личности с Эго-синтонным антисоциальным поведением (см. главу 18); злокачественный нарциссизм и тяжелая патология Супер-Эго прямо пропорциональны друг другу.
ТЕОРИЯ
При оптимальных условиях на поздних стадиях терапии пациентов с нарциссической личностью можно наблюдать чередование идеализации и явно негативного переноса, при этом диссоциированные между собой идеализированные и садистические объектные отношения могут постепенно интегрироваться. Примитивные формы идеализации, основанные на расщеплении между идеализацией Я и агрессией, сменяются более зрелыми формами идеализации, несущими в себе элементы вины и представляющими собой реактивное образование как защиту от агрессии. Негативный перенос отражает ранние конфликты с образами родителей, сочетающие эдиповы и доэдиповы черты. Постепенная интеграция враждебных и идеализирующих типов переноса создает условия для интеграции нормального Я и формирования Эго-идентичности, увеличивает способность устанавливать глубокие объектные отношения, что восстанавливает нормальную способность зависеть от других.
У большинства нарциссических пациентов, несмотря на то, что большая часть идеализирующих предшественников Супер-Эго включена у них в патологическое грандиозное Я, остается другая часть идеализирующих предшественников Супер-Эго вне грандиозного Я. Последние смешаны с более ранними садистическими предшественниками Супер-Эго, и они нейтрализуют друг друга. Интеграция предшественников Супер-Эго создает условия для интернализации и некоторой интеграции более реалистичных образов родителей, связанных с поздними эдиповыми стадиями. Это закладывает основы для работы Супер-Эго, которое может функционировать, несмотря на то, что патологическое грандиозное Я остается ведущим регулировщиком самооценки. Как правило, в регрессии переноса таких пациентов мы не встречаем злокачественного нарциссизма.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
ПРЯМОЕ ВЫРАЖЕНИЕ САДИСТИЧЕСКОГО ТОРЖЕСТВА НАД АНАЛИТИКОМ
Это сознательные Эго-синтонные ярость и презрение, направленные на терапевта и окрашенные чувством торжества, поскольку реакции терапевта не столь садистичны, как реакции пациента. Пациент может оскорблять терапевта на протяжении многих сеансов, и Эго-синтонное чувство уверенности и спокойствия, с которым он относится к терапевту как к неумелому идиоту, может быть тяжелым грузом для взаимоотношений. Садистические аспекты такого обесценивания могут включать в себя угрозы физическим насилием или другие формы психологической агрессии.
Такое взаимодействие может носить также черты злокачественной грандиозности: переживание триумфа своей власти над аналитиком в течение долгого времени утверждает патологическое грандиозное Я пациента, выражает презрение и желание отомстить пугающему миру внутренних объектных отношений, который воплощается в аналитике, и часто сопровождается крайним обесчеловечиванием в переносе. Это встречается у многих пациентов, начиная от антисоциальной личности в собственном смысле слова до некоторых типов нарциссической личности с параноидными и антисоциальными чертами. У этих пациентов очень сильны Эго-синтонные тенденции унижать других и проявлять во взаимоотношениях хорошо рационализированный садизм. Ложь обычно представляется не столь значительной проблемой; фактически, эти пациенты надменно или с садистическим ощущением своей правоты относятся к своему антисоциальному поведению. Наркоманы с такими особенностями личности начинают ощущать превосходство, как только наркотик освобождает их от зависимости от других или от удовлетворения, приносимого “внешними” источниками.
Как я уже говорил в начале главы, злокачественный нарциссизм может появляться или в самом начале терапии, или через какое-то время, необходимое для достижения регрессии в переносе. По этим признакам можно проводить дифференциальную диагностику между наиболее тяжелыми формами грандиозного Я, наполненного агрессией. К таким состояниям относятся: (1) антисоциальная личность в собственном смысле; (2) сексуальные отклонения или перверсии, сопровождающиеся прямыми проявлениями садизма, угрожающими жизни; (3) нарциссическая личность с Эго-синтонными приступами ярости, антисоциальными или параноидными чертами; (4) нарциссическая личность с выраженными пограничными характеристиками. Дифференциальная диагностика важна по той причине, что первые две категории обычно не поддаются экспрессивной психотерапии, и в них с самого начала проявляется синдром злокачественного нарциссизма. У других нарциссических личностей, у которых злокачественный нарциссизм появляется в процессе терапии позднее, прогноз намного лучше.
У антисоциальной личности, кроме обычных признаков нарциссического расстройства, можно наблюдать хроническое антисоциальное поведение, неспособность переживать вину или заботу, им свойственны жестокая эксплуатация других с помощью паразитизма или насилия, непереносимость тревоги и утрата реалистичного чувства времени.
При садистических перверсиях мы видим открытое садистическое поведение – связанное или не связанное с сексуальными действиями, – которое несет в себе мощное возбуждение и удовлетворение. Оно сопровождается открытым насилием и угрожает физическому благополучию других. Такие пациенты после совершения акта садизма не испытывают вины или сожаления о содеянном; подобное состояние можно было наблюдать у одного молодого человека, который при сексуальном возбуждении избивал женщин или бросал на них с крыши кирпичи.
Пациентам, относящимся к категориям (3) и (4), кроме отличий от (1) и (2), о которых мы сказали, с самого начала свойственны грандиозность и обесценивание. Но при исследовании этих черт с применением конфронтации терапевт может выяснить, что эти качества Эго-дистонны и несут в себе конфликты. Появление позже по ходу терапии у таких пациентов более злокачественных форм грандиозности при углублении регрессии в переносе – плохой прогностический признак, но не такой неблагоприятный, как полностью Эго-синтонная садистическая грандиозность, появляющаяся в самом начале терапии. Способность пациента устанавливать зависимые отношения с другими людьми улучшает прогноз при этом синдроме. Я уже приводил описания таких случаев, куда входил ряд пациентов: от неизлечимой антисоциальной личности до нарциссической личности с Эго-синтонным антисоциальным поведением (см. главу 18); злокачественный нарциссизм и тяжелая патология Супер-Эго прямо пропорциональны друг другу.
ТЕОРИЯ
При оптимальных условиях на поздних стадиях терапии пациентов с нарциссической личностью можно наблюдать чередование идеализации и явно негативного переноса, при этом диссоциированные между собой идеализированные и садистические объектные отношения могут постепенно интегрироваться. Примитивные формы идеализации, основанные на расщеплении между идеализацией Я и агрессией, сменяются более зрелыми формами идеализации, несущими в себе элементы вины и представляющими собой реактивное образование как защиту от агрессии. Негативный перенос отражает ранние конфликты с образами родителей, сочетающие эдиповы и доэдиповы черты. Постепенная интеграция враждебных и идеализирующих типов переноса создает условия для интеграции нормального Я и формирования Эго-идентичности, увеличивает способность устанавливать глубокие объектные отношения, что восстанавливает нормальную способность зависеть от других.
У большинства нарциссических пациентов, несмотря на то, что большая часть идеализирующих предшественников Супер-Эго включена у них в патологическое грандиозное Я, остается другая часть идеализирующих предшественников Супер-Эго вне грандиозного Я. Последние смешаны с более ранними садистическими предшественниками Супер-Эго, и они нейтрализуют друг друга. Интеграция предшественников Супер-Эго создает условия для интернализации и некоторой интеграции более реалистичных образов родителей, связанных с поздними эдиповыми стадиями. Это закладывает основы для работы Супер-Эго, которое может функционировать, несмотря на то, что патологическое грандиозное Я остается ведущим регулировщиком самооценки. Как правило, в регрессии переноса таких пациентов мы не встречаем злокачественного нарциссизма.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148