В то же самое время у некоторых пациентов патологическое грандиозное Я может создавать более адаптивную интрапсихическую структуру, чем тяжелые параноидные или примитивные мазохистические тенденции, от которых эта структура защищает. Существуют нарциссические личности, у которых патологическое грандиозное Я не стоит анализировать; им скорее нужна психотерапия поддерживающего типа, которая поможет улучшить их адаптацию к самим себе и к своей психосоциальной реальности.
ТЕХНИКА
Многие технические подходы, описываемые ниже, применимы как в психоанализе, так и при психоаналитической психотерапии; но есть и отдельные подходы, для применения которых требуется устанавливать параметры техники, при этом не всегда возможно оставаться в психоаналитической позиции.
Говоря обо всех описанных выше типах злокачественного нарциссизма в регрессии переноса, можно выделить основные признаки, позволяющие предположить, что разрешение такой регрессии в терапии возможно. Вот эти признаки: (1) у пациента остается способность быть зависимым по отношению к аналитику; (2) пациент способен переносить психотерапевтическую или психоаналитическую ситуацию в тот период, когда на первый план выходит сильный негативный перенос; (3) можно создать условия терапии, защищающие пациента от разрушительного для других или для него отыгрывания вовне, которое ставит под угрозу не только продолжение терапии, но и жизнь пациента (или даже психоаналитика).
С практической точки зрения можно сказать, что самая первая задача при работе со злокачественной регрессией в переносе – поставить рамки разрушительным для других или себя действиям пациента. Важно, чтобы аналитик мог работать, не боясь физического насилия. Как и при терапии психотиков, аналитик прежде всего должен знать, что может рассчитывать на безопасность для пациента и себя; это лучше, чем всемогущественно воображать, что справишься с любой ситуацией. Тенденции пациента причинять себе физический вред должны в достаточной мере быть под контролем, чтобы аналитик был свободен в своих интерпретациях. То же самое относится и к пациентам, чье агрессивное поведение угрожает жизни или здоровью других людей.
Пациент, который, к примеру, контролирует окружающих с помощью постоянных угроз физического насилия, держа их “под прицелом”, должен отказаться от своего поведения, прежде чем можно будет исследовать смысл этого поведения и прорабатывать его. Это не означает, что аналитик должен начать с приказаний пациенту, но он должен обсудить с пациентом причины, по которым такое поведение надо контролировать. Терапевт должен ясно обозначить, что это поведение должно быть под жестким контролем, и только при этом условии можно продолжать терапию. Анализ такого явного отклонения от позиции технической нейтральности может и должен произойти позже. Когда пациент страдает, например анорексией, необходимо предложить сначала набрать оптимальный вес, а уже потом исследовать стоящие за таким состоянием конфликты.
На втором месте по важности стоит анализ постоянной лживости. До тех пор, пока вербальное общение используется для того, чтобы разрушать честные взаимоотношения пациента и терапевта, все остальное можно отложить. Надо применить по отношению ко лжи прояснение и конфронтацию и разрешить ее, по возможности, аналитическими средствами. Ложь можно разрешить и с помощью внешнего социального контроля, сопровождающегося постоянной конфронтацией (что обычно свидетельствует о необходимости применять поддерживающую терапию). Постоянный анализ нечестности как основной темы переноса часто приводит к постепенному разрешению этой проблемы в контексте реактивизации стоящих за ней параноидных, примитивно мазохистических или искаженных объектных отношений.
На третьем месте стоит анализ неспособности пациента быть зависимым от аналитика. Это наиболее типичное сопротивление переноса у нарциссической личности, о чем я уже писал выше (гл. 12 и 17).
Самой яркой особенностью активизации грандиозного Я, наполненного агрессией, является стремление психологически разрушить аналитика: разрушить его интерпретации и его креативность, ценности, принадлежащие ему как автономному хорошему объекту, его имущество. Бессознательным мотивом такого упорного стремления к разрушению является зависть к аналитику как питающему объекту, – что типично для нарциссической личности вообще, – и, кроме того, зависть в связи с тем, что аналитик не является жертвой той же психопатологии, что и пациент. Ощущение, что аналитик может наслаждаться своей собственной жизнью, невыносимо для пациента, запертого в тюрьме садистического грандиозного Я.
Кроме отыгрывания вовне своей бессознательной и сознательной зависти, эти пациенты, воплощая в переносе свое грандиозное и садистическое Я, бессознательно могут проецировать на аналитика остатки своего хорошего, инфантильного, потенциально зависимого Я, как бы сдавая их “на хранение”. Это в переносе воспроизводит “заключение в тюрьму” здоровой части инфантильного Я и нападение на него со стороны патологической грандиозной садистической части. Подобным образом пациент бессознательно может отдать “на хранение” остатки хороших объект-репрезентаций, проецируя их на аналитика.
Один пациент описывал мне свою новую девушку. В отличие от нескольких женщин, о которых он говорил раньше, образ этой девушки вырисовывался реалистичнее, мне проще было представить себе ее внешность. Кроме того, из его рассказов можно было заключить, что она девушка положительная и милая. Когда я сказал о том, как изменились его описания женщин, пациент немедленно иронически перечеркнул мое замечание, торжественно добавив, что уже теряет к ней интерес. В течение нескольких недель я испытывал грусть, относящуюся к окончанию взаимоотношений с этой девушкой. Я заговорил с пациентом о том, что он, быть может, хотел вызвать во мне грусть по поводу отношений, на которые сам не решился. Сначала он ответил на мою интерпретацию презрительной улыбкой, а затем перешел к сердитому обвинению в том, что я нечестным и хитрым способом пытался вызвать в нем чувство вины. Но несколько Недель спустя пациент смог признать, что сам чувствует сожаление и вину за то, что так обошелся с девушкой, которую теперь начал ценить.
Чаще всего пациент стремится разрушить интерпретации аналитика, его чувство безопасности и его терапевтическую креативность путем беспрерывного обесценивания аналитического процесса, посредством постоянных жалоб, что терапия не помогает, что аналитик не говорит ничего нового и так далее. Одновременно пациент быстро и безапелляционно обесценивает всякую следующую за этим интерпретацию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148
ТЕХНИКА
Многие технические подходы, описываемые ниже, применимы как в психоанализе, так и при психоаналитической психотерапии; но есть и отдельные подходы, для применения которых требуется устанавливать параметры техники, при этом не всегда возможно оставаться в психоаналитической позиции.
Говоря обо всех описанных выше типах злокачественного нарциссизма в регрессии переноса, можно выделить основные признаки, позволяющие предположить, что разрешение такой регрессии в терапии возможно. Вот эти признаки: (1) у пациента остается способность быть зависимым по отношению к аналитику; (2) пациент способен переносить психотерапевтическую или психоаналитическую ситуацию в тот период, когда на первый план выходит сильный негативный перенос; (3) можно создать условия терапии, защищающие пациента от разрушительного для других или для него отыгрывания вовне, которое ставит под угрозу не только продолжение терапии, но и жизнь пациента (или даже психоаналитика).
С практической точки зрения можно сказать, что самая первая задача при работе со злокачественной регрессией в переносе – поставить рамки разрушительным для других или себя действиям пациента. Важно, чтобы аналитик мог работать, не боясь физического насилия. Как и при терапии психотиков, аналитик прежде всего должен знать, что может рассчитывать на безопасность для пациента и себя; это лучше, чем всемогущественно воображать, что справишься с любой ситуацией. Тенденции пациента причинять себе физический вред должны в достаточной мере быть под контролем, чтобы аналитик был свободен в своих интерпретациях. То же самое относится и к пациентам, чье агрессивное поведение угрожает жизни или здоровью других людей.
Пациент, который, к примеру, контролирует окружающих с помощью постоянных угроз физического насилия, держа их “под прицелом”, должен отказаться от своего поведения, прежде чем можно будет исследовать смысл этого поведения и прорабатывать его. Это не означает, что аналитик должен начать с приказаний пациенту, но он должен обсудить с пациентом причины, по которым такое поведение надо контролировать. Терапевт должен ясно обозначить, что это поведение должно быть под жестким контролем, и только при этом условии можно продолжать терапию. Анализ такого явного отклонения от позиции технической нейтральности может и должен произойти позже. Когда пациент страдает, например анорексией, необходимо предложить сначала набрать оптимальный вес, а уже потом исследовать стоящие за таким состоянием конфликты.
На втором месте по важности стоит анализ постоянной лживости. До тех пор, пока вербальное общение используется для того, чтобы разрушать честные взаимоотношения пациента и терапевта, все остальное можно отложить. Надо применить по отношению ко лжи прояснение и конфронтацию и разрешить ее, по возможности, аналитическими средствами. Ложь можно разрешить и с помощью внешнего социального контроля, сопровождающегося постоянной конфронтацией (что обычно свидетельствует о необходимости применять поддерживающую терапию). Постоянный анализ нечестности как основной темы переноса часто приводит к постепенному разрешению этой проблемы в контексте реактивизации стоящих за ней параноидных, примитивно мазохистических или искаженных объектных отношений.
На третьем месте стоит анализ неспособности пациента быть зависимым от аналитика. Это наиболее типичное сопротивление переноса у нарциссической личности, о чем я уже писал выше (гл. 12 и 17).
Самой яркой особенностью активизации грандиозного Я, наполненного агрессией, является стремление психологически разрушить аналитика: разрушить его интерпретации и его креативность, ценности, принадлежащие ему как автономному хорошему объекту, его имущество. Бессознательным мотивом такого упорного стремления к разрушению является зависть к аналитику как питающему объекту, – что типично для нарциссической личности вообще, – и, кроме того, зависть в связи с тем, что аналитик не является жертвой той же психопатологии, что и пациент. Ощущение, что аналитик может наслаждаться своей собственной жизнью, невыносимо для пациента, запертого в тюрьме садистического грандиозного Я.
Кроме отыгрывания вовне своей бессознательной и сознательной зависти, эти пациенты, воплощая в переносе свое грандиозное и садистическое Я, бессознательно могут проецировать на аналитика остатки своего хорошего, инфантильного, потенциально зависимого Я, как бы сдавая их “на хранение”. Это в переносе воспроизводит “заключение в тюрьму” здоровой части инфантильного Я и нападение на него со стороны патологической грандиозной садистической части. Подобным образом пациент бессознательно может отдать “на хранение” остатки хороших объект-репрезентаций, проецируя их на аналитика.
Один пациент описывал мне свою новую девушку. В отличие от нескольких женщин, о которых он говорил раньше, образ этой девушки вырисовывался реалистичнее, мне проще было представить себе ее внешность. Кроме того, из его рассказов можно было заключить, что она девушка положительная и милая. Когда я сказал о том, как изменились его описания женщин, пациент немедленно иронически перечеркнул мое замечание, торжественно добавив, что уже теряет к ней интерес. В течение нескольких недель я испытывал грусть, относящуюся к окончанию взаимоотношений с этой девушкой. Я заговорил с пациентом о том, что он, быть может, хотел вызвать во мне грусть по поводу отношений, на которые сам не решился. Сначала он ответил на мою интерпретацию презрительной улыбкой, а затем перешел к сердитому обвинению в том, что я нечестным и хитрым способом пытался вызвать в нем чувство вины. Но несколько Недель спустя пациент смог признать, что сам чувствует сожаление и вину за то, что так обошелся с девушкой, которую теперь начал ценить.
Чаще всего пациент стремится разрушить интерпретации аналитика, его чувство безопасности и его терапевтическую креативность путем беспрерывного обесценивания аналитического процесса, посредством постоянных жалоб, что терапия не помогает, что аналитик не говорит ничего нового и так далее. Одновременно пациент быстро и безапелляционно обесценивает всякую следующую за этим интерпретацию.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148