Лабораторная диагностика сифилиса
В литературе подчеркивается, что распознавание сифилиса отли­чается от диагностики других бактериальных инфекций. Невозмож­ность культивирования патогенных трепонем заставляет искать аль­тернативные методы определения микроорганизмов или антител к ним. Наряду с традиционными разрабатываются новые более чув­ствительные и специфические методы. Особенности биологии блед­ной трепонемы обусловливают вариабельные ответы организма-хо­зяина, что клинически выражается в многофазности течения забо­левания и сложности серологических реакций. Понимание сути при­меняемых в диагностике сифилиса методов позволяет адекватно по­добрать тесты и оценивать их значение на разных этапах заболева­ния, что необходимо как лабораторным работникам, так и клини­цистам.
В обзоре Van der Slus (1992) представлены современные методы лабораторной диагностики сифилиса, включающие и иммуногисто-химические методы, определение антител с помощью серологичес­ких реакций, использование ИФА в разных модификациях для оп­ределения антигенов (АГ) трепонемы и антител (AT) к ним. Особое внимание уделяется методам, в которых используются последние достижения молекулярной биологии (амплификация ДНК, полимеразная цепная реакция). Отмечено отсутствие последовательно ус­тойчивой связи между положительной РВ и сифилисом, что объяс­няется наличием других трепонемных антигенов, способных выз­вать ложноположительные реакции (Roy, 1996).
Методы обнаружения бледных трепонем традиционно подразде­ляют на прямые (заражение животных, микроскопия в темном поле и т.д.) и непрямые серологические тесты для выявления AT. В свою очередь, серологические методы представлены двумя классами:
1) Нетрепонемные тесты, определяющие AT к липоидным АГ тканей хозяина или возбудителя (VDRL и RPR – плазмореагиновый тест); реактивность в этих местах обычно указывает на повреж­дение тканей и не всегда специфична в отношении сифилиса. Про­стота выполнения и низкая стоимость этих тестов позволяет ис­пользовать их как отборочные реакции для постановки предвари­тельного диагноза сифилиса при соответствующих клинических сим­птомах.
2) Трепонемные тесты, в которых используются специфические АГ трепонем, обязательны для подтверждения диагноза (микрогемагглютинационный тест на AT к бледной трепонеме, РПГА и РИФ. Они являются более сложными и дорогостоящими, чем тесты 1-й группы.
В перспективе предполагается использование новых прямых ме­тодов определения возбудителя – ИФА и ПЦР, клинические ис­пытания которых дают хорошие результаты при диагностике врож­денного сифилиса и нейросифилиса (Larsen et al., 1995).
Прямая визуализация патогенных трепонем является широко ис­пользуемым и доступным методом бактериологического их обнаружения. Он заключается в исследовании возбудителя сифилиса не­посредственно в тканевой жидкости из высыпных элементов, подо­зрительных на сифилитические проявления. Тканевую жидкость, полученную способом аппликации, скарификации или пункции, исследуют в наивном препарате в темном поле зрения или в окра­шенных препаратах (по Романовскому-Гимзе, по Бурри или после импрегнации по Фонтану и Морозову). Трепонемы можно выявить в экссудате из очагов поражения при первичном, вторичном све­жем, вторичном рецидивном сифилисе, в пунктате, полученном из лимфатических узлов, в соке плаценты при родах. Отсутствие трепонем в типичных очагах поражения может быть обусловлено дли­тельностью существования очага или предварительным лечением пациентов.
Серологическая диагностика.
При серологическом обследовании на сифилис применяется ком­плекс реакций: стандартные (КСР) – реакция Вассермана с двумя-тремя антигенами и две осадочные реакции (Кана и цитохолевая); при необходимости рекомендуется постановка более чувствитель­ных и специфических реакций РИБТ и РИФ. Особенно велико значение РИБТ и РИФ для распознавания ложноположительных результатов стандартных серологических реакций и ретроспектив­ной диагностики сифилиса.
Комплекс серологических реакций позволяет выявить значитель­ное число больных сифилисом в разных стадиях заболевания. При замене неспецифических антигенов трепонемными и при постанов­ке серологических реакций на холоде (реакция Колмера) можно повысить процент выявления и увеличить специфичность реакции. Применение в качестве обязательных антигенов кардиолипинового антигена, трепонемного озвученного антигена из протеиновой фрак­ции патогенных или культуральных трепонем дает возможность су­дить об иммунном состоянии больного сифилисом при постановке диагноза, определении результатов терапии и критерия излеченности (в совокупности с другими показателями). Кроме того, сероло­гическое обследование проводится лицам, поступающим на работу в детские учреждения, на пищевые предприятия и ряд других про­изводств при периодическом обследовании декретированных контингентов. Обязательному серологическому обследованию подверга­ются доноры, а также больные терапевтических, неврологических, психиатрических и других стационаров.
Для выполнения комплекса серологических реакций требуется высококвалифицированный персонал лабораторий, соответствую­щее лабораторное оборудование и значительное количество ингре­диентов. Многочисленность серологических реакций объясняется тем, что доказана антигенная мозаичность бледных трепонем, а в связи с этим и наличие в сыворотке крови больного сифилисом соответ­ствующей множественности антител (реагины, комплементсвязывающие и полисахаридные антитела, агглютинины, иммобилизины, антитела, вызывающие иммунную флюоресценцию, и др.). В каждой стадии сифилиса преобладают те или иные антитела и, сле­довательно, реакции с одними антителами могут быть уже положи­тельными, а с другими – еще отрицательными. Кроме того, отно­сительная специфичность стандартных серореакций побуждает в це­лях избежания диагностических ошибок пользоваться не одной из этих реакций, а их комплексом. Несмотря на такой комплексный подход при серологическом обследовании пациента, следует помнить, что в ряде случаев даже весь комплекс может давать ложноположительный, неспецифический, результат. Ложноположительные серо­логические реакции в крови наблюдаются при малярии, сыпном и возвратном тифе, лепре, бруцеллезе, пневмонии, скарлатине, при злокачественных новообразованиях, во время менструаций, за 2 нед до родов и в течение 3 нед после родов, после приема алкоголя, жирной пищи, некоторых лекарственных препаратов, при хрони­ческих гнойных процессах, болезнях печени и др. Установлено, что с увеличением возраста пациентов возрастает количество неспеци­фических ложноположительных результатов стандартных серореак­ций.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113