Реконструктивная хирургия. Осложнениями тяжелых ожогов явля–ются рубцовые изменения век, приводящие к их вывороту и завороту, трихиазу, зиянию глазной щели, формирование симблефарона (сра–щение конъюнктивы век и конъюнктивы глазного яблока) и анкилоблефарона (сращение век), образование бельм, развитие вторичной глаукомы, травматичес–кая катаракта.
Хирургическое устранение осложнений ожогов глаз возможно на разных сроках лечения. Кератопластика в зависимости от ее цели может проводиться в течение первых 24 ч – неотложная – полная послойная (с одновременной некрэктомией). При любой стадии про–водится ранняя лечебная кератопластика – поверхностная послой–ная (биологическое покрытие) и послойная. В это время проводится ранняя тектоническая послойная, сквозная и послойно-сквозная кератопластика. Через 10–12 мес и более (после полного стихания воспалительного процесса) проводится частичная, почти полная и полная послойная, а также периферическая послойная кератопласти–ка. При обширных васкуляризованных бельмах, когда восстановить прозрачность роговицы с помощью кератопластики не представляет–ся возможным, а функциональные способности сетчатки сохранены, делают кератопротезирование. Удаление катаракты с одномоментной кератопластикой и имплантацией интраокулярной линзы возможно через 3–6 мес после стихания воспалительного процесса. В эти же сроки возможны и реконструктивные операции по формированию конъюнктивальной полости при анкило– и симблефароне. Сроки антиглаукоматозных операций при вторичной послеожоговой глау–коме всегда являются индивидуальны, так как проведение операции в ранние сроки грозит быстрым зарастанием нового пути оттока внутриглазной жидкости, а позднее проведение антиглаукоматозной операции может привести к гибели глаза из-за высокого внутриглаз–ного давления.
Глава 15
Глаукома
Глаукома относится к хроническим заболеваниям глаза, которые приводят к необратимой потере зрительных функций.
В мире глаукомой страдает до 105 млн человек; 5,2 млн человек имеют слепоту на оба глаза, каждую минуту слепнет 1 больной, а каждые 10 мин – 1 ребенок. В России глаукома – основная причина инвалидности по зрению (28%).
На сегодняшний день в России более 850 000 больных глаукомой. Ежегодно 1 человек из 1000 вновь заболевает глаукомой. Общая пораженность населения увеличивается с возрастом: среди людей старше 40 лет она составляет 1,5%, а старше 80 лет – 14%. Более 15% слепых потеряли зрение в результате глаукомы.
Понятие «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаза различной этиологией. Все эти заболевания включают в себя:
• повышение внутриглазного давления выше толерантного для зрительного нерва уровня (ТВГД);
• развитие глаукомной оптической нейропатии с последующей атрофией (с экскавацией) головки зрительного нерва;
• возникновение типичных дефектов поля зрения.
В патогенезе глаукомы важнейшее значение имеет нарушение гидродинамики глаза, соотношения продукции и оттока внутриглазной жидкости.
Внутриглазная жидкость вырабатывается в задней камере глаза отростками цилиарного тела, а затем через отверстие зрачка посту–пает в переднюю камеру глаза. Предварительно влага проходит через структуры стекловидного тела, которое таким образом осуществляет трофическую и обменную функции.
В передней камере внутриглазная жидкость направляется к углу передней камеры глаза, где находятся передние и задние пути оттока.
Внутриглазная жидкость из задней камеры через отверстие зрачка пос–тупает в угол передней камеры, затем оттекает, преодолевая сопротивле–ние трабекулярной ткани, через полость склерального синуса, коллек–торные каналы, интрасклеральное сплетение, впадая в водяные вены.
Внутриглазная жидкость из задней камеры через отверстие зрач–ка поступает в угол передней камеры, затем оттекает вдоль волокон цилиарной мышцы в супраувеальное и супрахориоидальное про–странство и далее через толщу склеры наружу.
В последние годы были получены новые данные о патогенезе и клинике глаукомы, что потребовало внесения изменений в существу–ющую классификацию заболевания.
Ниже приводится классификация глаукомы, разработанная А.П. Нестеровым и Е.А. Егоровым (2001).
Глаукому подразделяют:
• по происхождению – на первичную, вторичную и сочетанную с дефектами развития глаза и других структур организма;
• по возрасту пациента – на врожденную, инфантильную, ювенильную и глаукому взрослых;
• по механизму повышения внутриглазного давления – на открытоугольную, закрытоугольную, с дисгенезом угла передней каме–ры, с претрабекулярным блоком и с периферическим блоком;
• по уровню внутриглазного давления – на гипертензивную и нормотензивную;
• по степени поражения головки зрительного нерва – на началь–ную, развитую, далеко зашедшую и терминальную;
• по течению – на стабильную и нестабильную.
При первичной глаукоме патогенные процессы, возникающие в УПК, дренажной системе глаза или в головке зрительного нерва, пред–шествующие возникновению заболевания, не имеют самостоятельного значения. Они являются начальными этапами патогенеза глаукомы.
При вторичной глаукоме механизмы развития глаукомы вызваны самостоятельными заболеваниями и служат причиной глаукомы не всегда, а лишь в ряде случаев. Вторичная глаукома является возмож–ным осложнением других заболеваний.
Стадии глаукомы
Деление непрерывного глаукомного процесса условно. При опре–делении стадии глаукомы принимают во внимание состояние поля зрения и диска зрительного нерва.
Стадия I (начальная)– границы поля зрения нормальные, но есть изменения в парацентральных отделах поля зрения (отдельные ското–мы в зоне 5–20°, дугообразная скотома Бьерума, расширение слепого пятна). Экскавация диска зрительного нерва расширена, но не дохо–дит до его края.
Стадия II (развитая) – выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с сужением его границ более чем на 10° в верхне– и/или нижненосовом сегменте, краевая экскавация диска зрительного нерва.
Стадия III (далеко зашедшая) –границаполязрения концентрически сужена и в одном сегменте или более находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва.
Стадия IV (терминальная)– полная потеря зрения или сохранение светоощущения с неправильной светопроекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе.
Уровень внутриглазного давления
При постановке диагноза внутриглазное давление обозначают:
• буквой «а» – в пределах нормальных значений (Р0 ниже 22 мм рт. ст.);
• буквой «b» – умеренно повышенное внутриглазное давление (Р0 ниже 33 мм рт.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85