ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
Задачи электрокардиографии при нагрузочных тестах:
1) обеспечение безопасности исследования;
2) выявление скрытой коронарной недостаточности и прогнозирование ее возникновения;
3) определение коронарной способности, т. е. предела переносимости физических нагрузок, при хронической коронарной недостаточности;
4) оценка эффективности лечения и динамики состояния при реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями;
5) дифференциальная диагностика коронарной недостаточности и других заболеваний или вариантов нормы при сомнительных клинических данных или изменениях на ЭКГ.
Эти цели не менее важны, чем получение основных физиологических показателей при нагрузочных тестах. Вполне естественно, что скрытая недостаточность коронарного кровообращения проявится скорее при высокой функциональной активности сердца во время нагрузки, а не в условиях покоя, когда энергетические затраты миокарда, а следовательно, и потребность в кислороде, значительно меньшие.
Мы не останавливаемся здесь на значении и методике электрокардиографического обеспечения безопасности нагрузочных тестов, так как об этом уже говорилось в предыдущей главе. Особенности фиксации электродов и записи ЭКГ во время упражнения приведены на с. 42, а электрокардиографические критерии для прекращения теста — на с. 40.
Для решения остальных задач электрокардиографии при нагрузочных тестах удобнее использовать велоэргометр, который позволяет точно дозировать нагрузку и постепенно ее увеличивать в процессе исследования. Кроме того, если учесть стабильное положение больного в процессе исследования, то при велоэргометрии создаются лучшие условия для сравнения данных ЭКГ в покое и при нагрузке. Тест^со ступеньками менее удобен, но при правильной методике и достаточной интенсивности нагрузки и он пригоден для указанных целей. Оптимальные условия для фиксирования данных ЭКГ во время нагрузок дает дистанционная запись
71
А /а Конец Т
о Рис. 23. Опущение типа «Л5Т» с по-ч нижением точки Л и быстрым возвращением сегмента 5Т к изоэлек-трической линии (точка X):
А — при тахикардии Т и Р пересекаются под изолинией (по Н. ОепоМп, 1971)
при телеэлектрокардиографии, однако возможности применения такого метода пока еще ограничены.
Для выявления коронарных изменений на ЭКГ давно используется проба Мастера, но, как показали многочисленные исследования, этой нагрузки недостаточно. Ложноотри-цательные результаты теста (отсутствие ишемических изменений на ЭКГ во время нагрузки у больного с коронарной недостаточностью) при применении пробы Мастера наблюдаются в 80 % случаев, при двойной пробе Мастера — в 45 %, при постепенном увеличении нагрузки до достижения максимальной частоты сокращений — сводятся к нулю (5. Ве11е1 и О. МиНег, 1965; К. МсА1рт и М. Кайиз, 1966). Ишемические изменения сегмента 57 на ЭКГ у лиц, не предъявляющих жалоб, увеличиваются от нуля при пробе Мастера до 3 % — при двойной пробе Мастера, до 7 % — при нагрузке, достигающей частоты сердечных сокращений 150, и до 10 % —при максимальной нагрузке (К. АЬа^иег с соавт., 1964).
Опыт коронарографических исследований, проводимых в нашей клинике (Ю. В. Паничкин), указывает на отсутствие полного совпадения анатомических изменений коронарных сосудов даже с данными ЭКГ во время нагрузок. Правда, при нагрузочных тестах высокой интенсивности частота таких расхождений уменьшается. Чаще коронарографические изменения отражаются и на электрокардиограмме.
Рис. 22. Ишемическое смещение сегмента 5Т на ЭКГ во время физической нагрузки:
А — горизонтальное, Б — серповидное (по Н. ОепоНп, 1971)
72
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПРИ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТАХ
Электрокардиографические изменения, возникающие при физических нагрузках и свидетельствующие о коронарной недостаточности, были детально систематизированы на основе обширных статистических и клинико-электрокардиографических исследований группой специалистов Миннесотского университета в Миннеаполисе (Н. В1аскЪигп с соавт., 1960; Е. Згаопзоп, 1961). Они вошли в систему классификации ЭКГ, получившую название Миннесотского кода. В дальнейшем код был модифицирован и издан в серии монографий ВОЗ (О. Козе и Н. В1аскЬигп, 1968).
Мы опускаем дискуссионные вопросы и останавливаемся только на основных критериях, рекомендованных ВОЗ (О. Козе и Н. В1аскЬигп, 1968; К. Апйегзеп с соавт., 1971) для заключения о наличии коронарной недостаточности по изменениям ЭКГ при нагрузочных тестах.
Смещение сегмента 8Т под изоэлектрическую линию при физической нагрузке является важнейшим показателем коронарной недостаточности. Ишемическое опущение сегмента 571 бывает горизонтальным (рис. 22, А) или имеет изогнутую выпуклостью книзу дугообразную форму (рис. 22, Б). Выделяют три степени снижения сегмента 5Г при нагрузке по сравнению с состоянием в покое: 0,01—0,09 мВ, 0,1—0,19 мВ, 0,2 мВ и более. Доказательством коронарной недостаточности является опущение сегмента 5Г при нагрузке более чем на 0,1 мВ, причем длительность этого снижения должна быть не менее 0,08 с.
Кратковременное неглубокое опущение сегмента 571 в основном за счет снижения точки / с быстрым подъемом к изоэлектрической линии — опущение типа /5Г (рис. 23) обычно не является признаком коронарной недостаточности и может наблюдаться при тахикардии. Только значительное опущение точки / (более 0,2 мВ) и замедленное возвращение сегмента 57 к изоэлектрической линии, по данным отдельных авторов, могут указывать на ишемию миокарда.
Отношение <ЗХ/(ЗТ (рис. 22), превышающее 50%, может считаться проявлением коронарной недостаточности. (}Х — это интервал между началом комплекса <2#5 и точкой возвращения опущенного сегмента 5Г к изоэлектрической линии.
Подъем сегмента 57 над изолинией до 0,2 мВ при нагрузке отмечается и в норме. Однако если он сопровождается дискордант-ными изменениями в противоположных отведениях, то это говорит о его коронарном генезе.
Изменение зубца Т при нагрузке по сравнению с состоянием покоя является вариантом нормы и отмечается у 30 % здоровых лиц. При этом увеличение вольтажа наблюдается в 2 раза чаще, чем снижение. Однако появление высокого заостренного зубца Т в К4 с увеличением амплитуды в 3 раза (или более чем на 0,5 мВ) свидетельствует о коронарной недостаточности. На это же указы-
73
вает и уменьшение вольтажа зубца Т более чем на 25 % по сравнению с исходной величиной. Инверсия зубца Г во время нагрузки может быть признаком коронарной недостаточности, но этот признак имеет значительно меньшую диагностическую ценность, чем опущение сегмента 5Г. Существует мнение (Т.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71