У тучных больных такое осложнение встречается особенно часто.
В. М. Буянов и СИ. Беликов сообщают о серомах при вшивании многослойных синтетических сеток. Случай стойкого скопления серозно-кровянистой жидкости с последующим образованием свищей наблюдали и мы после имплантации двухслойной сетки (капрон) при большой вентральной грыже. Очевидно, между слоями сетки остается полость, где скопляется серозно-геморрагическая жидкость.
Волстейнхолм (Wolstenholme) наблюдал серомы при пластике дакроном, а Шутемейер и Штигерт (W. Schuttemeyer, К. Stiegert) — при пользовании перлоном. Дело, очевидно, не в имплантате, а в самой хирургической технике, в тщательности проведения часто сложной реконструктивной операции. Серомы могут вторично инфицироваться и тогда течение осложняется нагноением, при котором дело может ограничиться отхождением отдельных ниток (жилок из сетки), а в редких случаях приходится удалять и весь имплантат (В. А. Левенец). Но обычно, как отмечают Б. В. Петровский, Н. 3. Монаков, Волстейнхолм, Мишо (Michaut), синтетические материалы стойки к инфекции, и даже при умеренном нагноении редко происходит отторжение имплантата.
Другим осложнением при аллопластике является образование свищей, что, однако, далеко не всегда отражается на результатах операций. Мейснер (Meissner), применявший сетку из нейлона, на 42 вмешательства по поводу послеоперационных грыж наблюдал образование свищей в 14 случаях, а рецидивов всего два (сроки наблюдения до 5 лет). Для предупреждения осложнений необходим педантичный гемостаз, тщательное послойное зашивание тканей, чтобы не оставалось мертвых пространств. Введение при завершении операции тонких резиновых полосок, а при больших дефектах — длинных тонких дренажей, уложенных поверх сетки, предупреждает в значительной степени лимфорею.
Во время операции необходимо соблюдать тщательную асептику, на отдельных этапах менять инструменты, обкладывать ближайшее поле операции чистыми салфетками, смывать перчатки раствором сулемы. Оперировать следует атравматично и по возможности аподактильно (инструментально). Капроновую сетку нужно предварительно мыть в теплой мыльной воде, кипятить 30—40 минут. Н. 3. Монаков рекомендует до употребления помещать сетку в раствор пенициллина.
Над выведенными дренажами нужно ежедневно менять стерильный материал, а извлекать дренаж можно, когда отделяемое прекратится — спустя 2—3 дня после операции. При появлении серомы следует ее опорожнить, соблюдая строго правила асептики. Обычно выделение серозной жидкости (лимфорея) самостоятельно прекращается спустя 8— 10—12 дней.
Для предупреждения образования свищей следует пришивать аллопластический имплантат лигатурами из синтетических нитей, идентичных вшиваемому в дефект материалу (нити из капрона при пластике капроном, нити из тонкой танталовой проволоки при вшивании танталовой сетки). Мы часто применяли шелковые нити, и в 3 случаях возникли свищи, но лишь в одном случае образование свища осложнилось инфильтратом с отхождением жилок — ниток капроновой сетки.
Режим больного после выписки из стационара. На все время организации соединительнотканного замещения дефекта по всей имплантированной сетке или надежного «вживления» аллопластического материала — примерно на срок в 6—8—10 месяцев после операции — следует рекомендовать больному ношение легкого бандажа. Бандаж-пояс должен хорошо облегать живот (по типу женской «грации»), быть легким и удобным, включать эластичные «тянки» по линии максимального натяжения, обычно в поперечном направлении (соответствующие указания следует давать в бандажную мастерскую).
В противном случае и при хорошем первоначальном врастании (вживлении) сетки вследствие значительного внутрибрюшного давления на участок, где «вселен» имплан-тат, могут растянуться и истончиться мышечно-апоневротические края дефекта, к которым пришита сетка.
Рецидив при этих обстоятельствах почти неизбежен.
Сказанное выше относится главным образом к восстановительным операциям по поводу больших и огромных послеоперационных грыж. При небольших пластических операциях можно ограничиться эластическим бинтованием живота (бинт «идеал») в течение 2—3 месяцев или ношением обычного широкого женского пояса.
Большое значение имеет возвращение больного к полезному труду либо в его прежней профессии, либо в другой, импонирующей больному, и чем раньше это будет сделано, тем полезнее для больного. Вопросы сроков трудоустройства больных, перенесших реконструктивные операции на стенке живота, должны решаться при участии хирурга и должны быть продуманы вместе с больным еще до его выписки. Автоматический переход на длительный срок инвалидности не является лучшим решением задачи.
Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при оперировании послеоперационных грыж. Ведение ближайшего послеоперационного периода
1. Положение больного на операционном столе с умеренным наклоном головного конца, а также с боковым наклоном в сторону, противоположную стороне грыжи. При местном обезболивании, при наклонении всего стола, головная часть стола приподнимается (рис. 108).
Рис. 108. а — больной с послеоперационной грыжей в положении стоя; б — тот нее больной в положении на операционном столе.
2. Благодаря такому положению содержимое мешка вправляется в брюшную полость и устраняется опасность повреждения внутренностей при вскрытии грыжевого мешка.
3. При спаечном процессе, при свободном погружении всей массы внутренностей в брюшную полость отчетливо выявляются именно те петли кишки или пряди сальника, которые спаяны со стенкой грыжевого мешка. Для более надежного предохранения петель кишечника от нечаянного повреждения весьма целесообразно ввести новокаин под истонченный рубец по всей поверхности грыжевого выпячивания от периферии к центру.
4. При массовых плоскостных спайках, образовании конгломерата кишечных петель, когда при разделении спаек нарушается во многих местах серозный покров, а иногда и целость стенки кишки, целесообразна в отдельных случаях резекция участка кишки. Травматичное разделение сращений значительно удлиняет время и нарушает асептичность операции.
5. Вскрытие грыжевого мешка при оперировании послеоперационных грыж обязательно.
По вскрытии брюшной полости, особенно при наличии спаек и большого дефекта брюшной стенки, можно спокойнее и увереннее обнаружить и отсепаровать края грыжевых ворот. Приподнимание краев дефекта слегка согнутыми пальцами, подведенными под эти края, значительно облегчает их препаровку и хорошо ориентирует хирурга в его дальнейших действиях (см. рис. 103, а).
6. Не следует спешить с отсечением грыжевого мешка (иссечением избытка брюшины).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
В. М. Буянов и СИ. Беликов сообщают о серомах при вшивании многослойных синтетических сеток. Случай стойкого скопления серозно-кровянистой жидкости с последующим образованием свищей наблюдали и мы после имплантации двухслойной сетки (капрон) при большой вентральной грыже. Очевидно, между слоями сетки остается полость, где скопляется серозно-геморрагическая жидкость.
Волстейнхолм (Wolstenholme) наблюдал серомы при пластике дакроном, а Шутемейер и Штигерт (W. Schuttemeyer, К. Stiegert) — при пользовании перлоном. Дело, очевидно, не в имплантате, а в самой хирургической технике, в тщательности проведения часто сложной реконструктивной операции. Серомы могут вторично инфицироваться и тогда течение осложняется нагноением, при котором дело может ограничиться отхождением отдельных ниток (жилок из сетки), а в редких случаях приходится удалять и весь имплантат (В. А. Левенец). Но обычно, как отмечают Б. В. Петровский, Н. 3. Монаков, Волстейнхолм, Мишо (Michaut), синтетические материалы стойки к инфекции, и даже при умеренном нагноении редко происходит отторжение имплантата.
Другим осложнением при аллопластике является образование свищей, что, однако, далеко не всегда отражается на результатах операций. Мейснер (Meissner), применявший сетку из нейлона, на 42 вмешательства по поводу послеоперационных грыж наблюдал образование свищей в 14 случаях, а рецидивов всего два (сроки наблюдения до 5 лет). Для предупреждения осложнений необходим педантичный гемостаз, тщательное послойное зашивание тканей, чтобы не оставалось мертвых пространств. Введение при завершении операции тонких резиновых полосок, а при больших дефектах — длинных тонких дренажей, уложенных поверх сетки, предупреждает в значительной степени лимфорею.
Во время операции необходимо соблюдать тщательную асептику, на отдельных этапах менять инструменты, обкладывать ближайшее поле операции чистыми салфетками, смывать перчатки раствором сулемы. Оперировать следует атравматично и по возможности аподактильно (инструментально). Капроновую сетку нужно предварительно мыть в теплой мыльной воде, кипятить 30—40 минут. Н. 3. Монаков рекомендует до употребления помещать сетку в раствор пенициллина.
Над выведенными дренажами нужно ежедневно менять стерильный материал, а извлекать дренаж можно, когда отделяемое прекратится — спустя 2—3 дня после операции. При появлении серомы следует ее опорожнить, соблюдая строго правила асептики. Обычно выделение серозной жидкости (лимфорея) самостоятельно прекращается спустя 8— 10—12 дней.
Для предупреждения образования свищей следует пришивать аллопластический имплантат лигатурами из синтетических нитей, идентичных вшиваемому в дефект материалу (нити из капрона при пластике капроном, нити из тонкой танталовой проволоки при вшивании танталовой сетки). Мы часто применяли шелковые нити, и в 3 случаях возникли свищи, но лишь в одном случае образование свища осложнилось инфильтратом с отхождением жилок — ниток капроновой сетки.
Режим больного после выписки из стационара. На все время организации соединительнотканного замещения дефекта по всей имплантированной сетке или надежного «вживления» аллопластического материала — примерно на срок в 6—8—10 месяцев после операции — следует рекомендовать больному ношение легкого бандажа. Бандаж-пояс должен хорошо облегать живот (по типу женской «грации»), быть легким и удобным, включать эластичные «тянки» по линии максимального натяжения, обычно в поперечном направлении (соответствующие указания следует давать в бандажную мастерскую).
В противном случае и при хорошем первоначальном врастании (вживлении) сетки вследствие значительного внутрибрюшного давления на участок, где «вселен» имплан-тат, могут растянуться и истончиться мышечно-апоневротические края дефекта, к которым пришита сетка.
Рецидив при этих обстоятельствах почти неизбежен.
Сказанное выше относится главным образом к восстановительным операциям по поводу больших и огромных послеоперационных грыж. При небольших пластических операциях можно ограничиться эластическим бинтованием живота (бинт «идеал») в течение 2—3 месяцев или ношением обычного широкого женского пояса.
Большое значение имеет возвращение больного к полезному труду либо в его прежней профессии, либо в другой, импонирующей больному, и чем раньше это будет сделано, тем полезнее для больного. Вопросы сроков трудоустройства больных, перенесших реконструктивные операции на стенке живота, должны решаться при участии хирурга и должны быть продуманы вместе с больным еще до его выписки. Автоматический переход на длительный срок инвалидности не является лучшим решением задачи.
Детали хирургической техники и предупреждение опасностей при оперировании послеоперационных грыж. Ведение ближайшего послеоперационного периода
1. Положение больного на операционном столе с умеренным наклоном головного конца, а также с боковым наклоном в сторону, противоположную стороне грыжи. При местном обезболивании, при наклонении всего стола, головная часть стола приподнимается (рис. 108).
Рис. 108. а — больной с послеоперационной грыжей в положении стоя; б — тот нее больной в положении на операционном столе.
2. Благодаря такому положению содержимое мешка вправляется в брюшную полость и устраняется опасность повреждения внутренностей при вскрытии грыжевого мешка.
3. При спаечном процессе, при свободном погружении всей массы внутренностей в брюшную полость отчетливо выявляются именно те петли кишки или пряди сальника, которые спаяны со стенкой грыжевого мешка. Для более надежного предохранения петель кишечника от нечаянного повреждения весьма целесообразно ввести новокаин под истонченный рубец по всей поверхности грыжевого выпячивания от периферии к центру.
4. При массовых плоскостных спайках, образовании конгломерата кишечных петель, когда при разделении спаек нарушается во многих местах серозный покров, а иногда и целость стенки кишки, целесообразна в отдельных случаях резекция участка кишки. Травматичное разделение сращений значительно удлиняет время и нарушает асептичность операции.
5. Вскрытие грыжевого мешка при оперировании послеоперационных грыж обязательно.
По вскрытии брюшной полости, особенно при наличии спаек и большого дефекта брюшной стенки, можно спокойнее и увереннее обнаружить и отсепаровать края грыжевых ворот. Приподнимание краев дефекта слегка согнутыми пальцами, подведенными под эти края, значительно облегчает их препаровку и хорошо ориентирует хирурга в его дальнейших действиях (см. рис. 103, а).
6. Не следует спешить с отсечением грыжевого мешка (иссечением избытка брюшины).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84