В этих случаях рентгенологическое исследование даст ценные указания для своевременного решения вопроса об операции. Особое значение имеет рентгенодиагностика пристеночных ущемлений кишки. Рентгенологически можно установить внедрение части кишечной петли в грыжевое отверстие и фиксацию кишки в этом месте. В случае небходимости, в зависимости от состояния больного, совместно с хирургом решается вопрос о контрастном исследовании тонкой кишки (Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен). При грыжах паховых, бедренных жалобы больных в некоторых случаях сводятся к расстройствам мочеиспускания. Грыжи мочевого пузыря наблюдаются в 0,5—6,4 % случаев брюшных грыж (паховых, реже бедренных и в единичных случаях — запирательных). Мочевой пузырь может спускаться по типу скользящей грыжи, непосредственно прилегая к стенке грыжевого мешка или же выпячиваясь в грыжевой мешок как дивертикул. При рентгенографии (цистографии) обнаруживаются контуры (стенки) мочевого пузыря или же дивертикула его. Данные рентгенологического исследования уточняют диагноз и операция производится в наиболее благоприятных условиях (рис. 6).
Рис. 6. Дивертикул мочевого пузыря (Л. И. Дунаевский).
При паховых грыжах производятся осевые (аксиальные) снимки: больной сидит на пластинке, несколько откинувшись назад, тубус направляется на нижнюю часть живота; при бедренных грыжах — положение на спине, направление луча переднезаднее.
При послеоперационных грыжах значительно нарушаются анатомические соотношения, и рентгенологическое исследование дает хирургу ряд указаний, облегчающих операцию. Приводим данные рентгенологического исследования при грыже, возникшей после операции внематочной беременности.
Больная Г., 43 лет, поступила в больницу с большой грыжей после нижнесрединной лапаротомии. При просвечивании брюшной полости через 4—7 часов после приема бария он определяется в центральных отделах тонкой кишки (где его мало), в петлях подвздошной, восходящей и поперечноободочной кишки. Смещаемость названных отделов ободочной кишки свободная (рис. 7, а). В грыжевом мешке во всех положениях определяется некоторое количество петель подвздошной кишки, не выскальзывающих из грыжевого выпячивания передней брюшной стенки во всех положениях больной, в том числе и по Тренделенбургу. Поскольку полость грыжевого выпячивания весьма широко открыта в собственно брюшную полость, рентгенологически доказать или отвергнуть здесь сращения невозможно, но каких-либо явлений стаза в кишечных петлях, которые могли бы косвенно указать на сращения, близкие к странгуляции, не найдено; прохождение бария беспрепятственное в нормальном темпе. При операции установлено наличие плоскостных сращений кишечных петель на уровне широких ворот.
а
б
Рис. 7.
а — рентгенологическое обследование при послеоперационной грыже (схема); б — рентгенологическое обследование при послеоперационной грыже (схема).
В другом случае рентгенологическое исследование кишечника при послеоперационной грыже (после операции непроходимости) позволило получить объективные данные, которые были учтены при предварительном плане операции.
Больной Ч., 51 года, поступил в больницу с большой послеоперационной грыжей размером 20x30 см при дефекте брюшной стенки 20x10 см. Рентгеноскопия: принятый накануне барий выполняет подвздошную кишку и все отделы толстой кишки до средней трети нисходящей, в дистальных отделах толстой кишки выполнение неравномерное. В грыжевом мешке расположены петли подвздошной кишки, которые смещаются при пальпации, а также при переводе в горизонтальное положение. Рентгенологических данных о сращении петель кишок с брюшной стенкой нет (рис. 7, б), что подтвердилось на операции. Произведена пластика по Дьяконову — Мэйо — Сапежко. Под края дефекта предварительно имплантирована капроновая сетка, над которой произведена дубликатура с использованием и рубцово измененных тканей.
Глава IV
Осложнения грыж брюшной стенки
НЕВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИ
Одним из этапов обследования больных с грыжами является выяснение вправимости грыжевого содержимого в брюшную полость или невправимости его (полной или частичной). Содержимое грыжевого мешка обычно самостоятельно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении больного. В некоторых случаях вправлению способствует легкое сдавливание грыжевого выпячивания. Достаточная ширина грыжевых ворот и отсутствие сращений органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка способствуют обратному свободному вхождению содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, что определяет и название — свободная (вправимая) грыжа.
При наличии сращений грыжевое содержимое не вправляется в брюшную полость, грыжевое выпячивание может несколько уменьшиться в размерах в горизонтальном положении больного, но полного вправления с возможностью прощупать грыжевое кольцо не наступает. Эти признаки характеризуют невправимую грыжу.
Сращения могут разделить грыжевой мешок на отдельные участки — камеры, в которых наблюдаются обширные приращения вышедших в грыжевой мешок кишечных петель и сальника. При этих условиях возможно изолированное ущемление в одной из камер грыжевого мешка. Обширные приращения кишечных петель и сальника в отдельных камерах чаще наблюдаются при пупочных грыжах и значительно изменяют соотношения вышедших органов, особенно при длительном существовании грыжи.
При начальных степенях невправимости грыжи больной не испытывает особых болезненных ощущений, проходимость кишечника сохраняется. В дальнейшем медленно развиваются явления калового застоя, которому способствует наличие в мешке петель толстого кишечника. Это проявляется упорными запорами. Общее недомогание, слабость, боли в подложечной области, отсутствие аппетита, тошнота дополняют клиническую картину, наблюдающуюся у больных с невправимыми грыжами.
При невправимых паховых грыжах больных, чаще пожилого возраста, иногда беспокоит учащенное мочеиспускание, сопровождающееся неприятными болезненными ощущениями, что может объясняться увеличением предстательной железы, а также возможным прилеганием мочевого пузыря или же дивертикула его к грыжевому мешку. Постоянная травма содержимого грыжевого мешка сопровождается реактивными изменениями как в его стенке, так и в содержимом. Нарушается крово— и лимфообращение; скопление фибринозного выпота с последующим образованием более плотных и более обширных сращений формирует конгломерат вышедших органов со значительным ослаблением их функциональных возможностей.
Невправимость грыжевого содержимого может зависеть также и от сращения сальника непосредственно у шейки грыжевого мешка и от длительного ношения бандажа, который своим постоянным давлением вызывает механическое раздражение с последующим развитием рубцовой ткани.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84
Рис. 6. Дивертикул мочевого пузыря (Л. И. Дунаевский).
При паховых грыжах производятся осевые (аксиальные) снимки: больной сидит на пластинке, несколько откинувшись назад, тубус направляется на нижнюю часть живота; при бедренных грыжах — положение на спине, направление луча переднезаднее.
При послеоперационных грыжах значительно нарушаются анатомические соотношения, и рентгенологическое исследование дает хирургу ряд указаний, облегчающих операцию. Приводим данные рентгенологического исследования при грыже, возникшей после операции внематочной беременности.
Больная Г., 43 лет, поступила в больницу с большой грыжей после нижнесрединной лапаротомии. При просвечивании брюшной полости через 4—7 часов после приема бария он определяется в центральных отделах тонкой кишки (где его мало), в петлях подвздошной, восходящей и поперечноободочной кишки. Смещаемость названных отделов ободочной кишки свободная (рис. 7, а). В грыжевом мешке во всех положениях определяется некоторое количество петель подвздошной кишки, не выскальзывающих из грыжевого выпячивания передней брюшной стенки во всех положениях больной, в том числе и по Тренделенбургу. Поскольку полость грыжевого выпячивания весьма широко открыта в собственно брюшную полость, рентгенологически доказать или отвергнуть здесь сращения невозможно, но каких-либо явлений стаза в кишечных петлях, которые могли бы косвенно указать на сращения, близкие к странгуляции, не найдено; прохождение бария беспрепятственное в нормальном темпе. При операции установлено наличие плоскостных сращений кишечных петель на уровне широких ворот.
а
б
Рис. 7.
а — рентгенологическое обследование при послеоперационной грыже (схема); б — рентгенологическое обследование при послеоперационной грыже (схема).
В другом случае рентгенологическое исследование кишечника при послеоперационной грыже (после операции непроходимости) позволило получить объективные данные, которые были учтены при предварительном плане операции.
Больной Ч., 51 года, поступил в больницу с большой послеоперационной грыжей размером 20x30 см при дефекте брюшной стенки 20x10 см. Рентгеноскопия: принятый накануне барий выполняет подвздошную кишку и все отделы толстой кишки до средней трети нисходящей, в дистальных отделах толстой кишки выполнение неравномерное. В грыжевом мешке расположены петли подвздошной кишки, которые смещаются при пальпации, а также при переводе в горизонтальное положение. Рентгенологических данных о сращении петель кишок с брюшной стенкой нет (рис. 7, б), что подтвердилось на операции. Произведена пластика по Дьяконову — Мэйо — Сапежко. Под края дефекта предварительно имплантирована капроновая сетка, над которой произведена дубликатура с использованием и рубцово измененных тканей.
Глава IV
Осложнения грыж брюшной стенки
НЕВПРАВИМЫЕ ГРЫЖИ
Одним из этапов обследования больных с грыжами является выяснение вправимости грыжевого содержимого в брюшную полость или невправимости его (полной или частичной). Содержимое грыжевого мешка обычно самостоятельно вправляется в брюшную полость в горизонтальном положении больного. В некоторых случаях вправлению способствует легкое сдавливание грыжевого выпячивания. Достаточная ширина грыжевых ворот и отсутствие сращений органов брюшной полости между собой и стенкой грыжевого мешка способствуют обратному свободному вхождению содержимого грыжевого мешка в брюшную полость, что определяет и название — свободная (вправимая) грыжа.
При наличии сращений грыжевое содержимое не вправляется в брюшную полость, грыжевое выпячивание может несколько уменьшиться в размерах в горизонтальном положении больного, но полного вправления с возможностью прощупать грыжевое кольцо не наступает. Эти признаки характеризуют невправимую грыжу.
Сращения могут разделить грыжевой мешок на отдельные участки — камеры, в которых наблюдаются обширные приращения вышедших в грыжевой мешок кишечных петель и сальника. При этих условиях возможно изолированное ущемление в одной из камер грыжевого мешка. Обширные приращения кишечных петель и сальника в отдельных камерах чаще наблюдаются при пупочных грыжах и значительно изменяют соотношения вышедших органов, особенно при длительном существовании грыжи.
При начальных степенях невправимости грыжи больной не испытывает особых болезненных ощущений, проходимость кишечника сохраняется. В дальнейшем медленно развиваются явления калового застоя, которому способствует наличие в мешке петель толстого кишечника. Это проявляется упорными запорами. Общее недомогание, слабость, боли в подложечной области, отсутствие аппетита, тошнота дополняют клиническую картину, наблюдающуюся у больных с невправимыми грыжами.
При невправимых паховых грыжах больных, чаще пожилого возраста, иногда беспокоит учащенное мочеиспускание, сопровождающееся неприятными болезненными ощущениями, что может объясняться увеличением предстательной железы, а также возможным прилеганием мочевого пузыря или же дивертикула его к грыжевому мешку. Постоянная травма содержимого грыжевого мешка сопровождается реактивными изменениями как в его стенке, так и в содержимом. Нарушается крово— и лимфообращение; скопление фибринозного выпота с последующим образованием более плотных и более обширных сращений формирует конгломерат вышедших органов со значительным ослаблением их функциональных возможностей.
Невправимость грыжевого содержимого может зависеть также и от сращения сальника непосредственно у шейки грыжевого мешка и от длительного ношения бандажа, который своим постоянным давлением вызывает механическое раздражение с последующим развитием рубцовой ткани.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84