Аллопластический метод
«Если можно было бы искусственно создать ткань, по плотности и крепости равную фасции и сухожилию, то секрет радикального излечения грыж был бы найден».
БИЛЬРОТ
В последние годы в хирургической литературе отводится много места применению новых аллопластических материалов во всех областях пластической хирургии, а также при восстановительных операциях на брюшной стенке.
Введение в практику современных синтетических материалов (полимеров) заставляет пересмотреть и показания к операции в смысле их расширения, и методы пластического закрытия больших дефектов брюшной стенки, и саму технику операции при послеоперационных грыжах. Внесение в операцию как пластического компонента сеток из синтетической ткани или металлических (танталовых), хорошо вживающих в ткани организма, делает операцию менее продолжительной, менее травматичной и тем самым менее опасной и, что весьма существенно, расширяет наши возможности в деле избавления больных от пожизненного ношения громоздких бандажей, а нередко и возвращает таких больных к трудовой деятельности.
Аллопластика может быть применена и как самодовлеющий, основной метод для закрытия изъяна в тканях и в сочетании с аутопластикой как способ устранения чрезмерного напряжения сшиваемых тканей. Имплантированный между слоями рубцово-измененных тканей аллопластический материал (капроновая сетка) может быть использован как каркас, на котором как бы монтируются сохранившиеся в области дефекта и его окружности мышечно-апоневротические элементы. Такая «мозаика» может служить основой для образования новой плотной фиброзной ткани, прорастающей стенку и впоследствии прочно закрывающей грыжевые ворота.
По частоте образования послеоперационных грыж одно из первых мест занимает операция осложненного (деструктивного) аппендицита.
Больная С, 54 лет, в 1956 г. оперирована по поводу острого аппендицита, осложненного перитонитом. Послеоперационное течение было тяжелым, перенесла релапаротомию, тампонаду брюшной полости. В 1958 г. появилось все увеличивающееся выпячивание в области послеоперационного рубца. В 1959 г. поступила в стационар с диагнозом послеоперационной невправимой грыжи.
Операция под местным обезболиванием. Разрез над грыжевым выпячиванием с иссечением рубца. Частью острым, частью тупым путем выделен из рубцово-измененных тканей многокамерный грыжевой мешок, расслаивающий слои стенки живота. Содержимое мешка— пряди сальника и петли тонких кишок. Сращенные со стенкой грыжевого мешка участки сальника резецированы на значительном участке. Грыжевые ворота размером примерно 10x3 см отсепаро-ваны; закрыть их обычным путем не представлялось возможным, мобилизованные края дефекта с трудом стягивались толстыми шелковыми нитями. Имплантирована капроновая сетка, уложенная на брюшину (ушитый грыжевой мешок) под края дефекта и пришита по окружности при умеренном натяжении. Края изъяна в стенке живота заметно сблизились. Тщательный гемостаз. Швы на подкожную клетчатку и кожу. Дренаж. Повязка. Гладкое послеоперационное течение. Спустя 2 года рецидива нет. Больная вернулась к прежней работе.
Метод аллопластики почти незаменим при повторных рецидивах послеоперационных грыж, когда имеется обширный решетчатый дефект в истонченном рубце, ткани почти не дифференцируются и закрыть дефект бывает буквально нечем, а ношение бандажа не дает облегчения, не избавляет от болей и нарушения функций внутренних органов.
Больная С, 47 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на периодические сильные боли в животе, усиливающиеся при ходьбе и работе, диспепсические явления, задержку стула, а временами и расстройство мочеиспускания. Жалобы свои больная связывает с наличием большой рецидивной послеоперационной грыжи в нижнем отделе живота. В 1941 г. больная была оперирована по поводу кисты левого яичника. Вскоре после операции появилось выпячивание в области операции, которое быстро увеличивалось. В 1948 г. перенесла операцию по поводу внематочной беременности и закрытие одновременно дефекта брюшной стенки после первой операции. В 1958 г. после поднятия тяжести вновь появилось больших размеров грыжевое выпячивание в области послеоперационного рубца. С этого времени больная лишена возможности работать. При осмотре между пупком и лобком по растянутому, неправильной формы рубцу пальпируется большой дефект по средней линии размером приблизительно 14x8 см. Над лобком расположен второй, небольшой, окаймленный плотным рубцом дефект в апоневрозе, поперечно расположенный. При вертикальном положении появляется неправильной формы большое выпячивание, над ним при перкуссии тимпанический звук. Пальпация причиняет боль. Диагноз: рецидивная послеоперационная срединная грыжа брюшной стенки. Операция под местным обезболиванием. Иссечен послеоперационный рубец и обнажен значительный дефект брюшной стенки, замещенный неравномерным слоем рубцовой ткани. Все слои стенки живота по средней линии вплоть до брюшины представляют собой гомогенную рубцовую субстанцию, в которой отдельные топографические элементы не дифференцируются. После иссечения рубцовой ткани выявился большой дефект брюшной стенки размером примерно 14 х 8 см, сблизить края грыжевых ворот не представлялось возможным. Была использована рубцово измененная соединительная ткань заднего листка апоневроза, которая соединена над предварительно вскрытой и затем сшитой брюшиной отдельными узловатыми шелковыми швами. Затем ушиты кетгутовыми швами разволокненные мышечные пучки (прямые мышцы живота). На сшитые таким путем ткани уложена капроновая сетка и фиксирована к краям хорошо выраженного уплотненного апоневроза ситуационными швами. Затем наложен второй ряд узловатых швов на продольную складку капроновой пластинки и края дефекта таким образом, что получилось умеренное натяжение трансплантата, причем края дефекта заметно сблизились. Над трансплантатом соединены сохранившиеся рубцово измененные ткани и фиксированы дополнительно по краям П-образными швами к капроновой сетке. Тщательный гемостаз. Введены тонкие дренажи. Наложены швы на кожу. Гладкое послеоперационное течение. Отсутствие рецидива в течение 3 лег.
Грыжи брюшной стенки после операций по поводу осложненного аппендицита достигают иногда огромной величины. Закрытие дефекта в стенке живота может в таких случаях представить значительные трудности, и техника аллопластического закрытия бывает довольно сложной.
Больной С, 62 лет, в апреле I960 г. перенес операцию по поводу флегмонозного аппендицита, завершенную тампонадой и дренированием брюшной полости (рис.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84