Ветви всех трех нервов часто анастомозируют между собой в области предплечья, лучезапястного сустава и кисти.
Техника проведения анестезии. Точка вкола находится на уровне проксимальной кожной складки запястья латеральнее лучевойартерии на проекции вершины «анатомической табакерки» Производится вкол, и игла направляется в сторону «табакерки». При появлении парестезии игла фиксируется, при отрицательной аспирационной пробе вводится 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина веерообразно вводят в подлежащие ткани, создавая инфильтрационную «браслетку» длиной 3–3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны, до длинного разгибателя большого пальца – с другой.
6. Анестезия нижних конечностей
Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать все четыре крупных нерва. Три из них – бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра – происходят из поясничного сплетения, а седалищный нерв образуется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетения. Каждый нерв иннервирует определенные зоны нижней конечности: бедренный – переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы; седалищный – тыл и боковую поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и ее наружный край, запирательный – внутреннюю поверхность бедра; наружный кожный нерв бедра – латеральную поверхность бедра. Зоны глубокой чувствительности совпадают с иннервацией кожных зон. Все мышцы нижней конечности получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов, исключая только группу абдукторов, иннервируемых запирательным нервом. Коленный сустав и передняя его поверхность иннервируются бедренным нервом, внутренняя поверхность – запирательным, боковая – наружным кожным и седалищным, задняя – задним кожным, бедренным и седалищным нервами.
Анестезия поясничного сплетения передним (паховым) доступом
Больной лежит на спине. Ориентиры: паховая связка и бедренная артерия.
Топография. Поясничное сплетение образуется анастомозирующими между собой передними ветвями корешков L1-L2-L3 и отчасти передними ветвями Тh12 и L4 нервов. Сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков между квадратной мышцей поясницы – дорзально, большой поясничной мышцей – вентрально, телами позвонков – медиально, отдает мышечные ветви и спускается вниз в фасциальном ложе. Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двигательные, чувствительные и симпатические нервные волокна. Наиболее крупными нервами поясничного сплетения являются наружный кожный нерв бедра (L2-L3), запирательный (L2-L4) и бедренный (L2-L4) нервы. Последний является продолжением поясничного сплетения, выходит на бедро под пупартовой связкой через мышечную лакуну, будучи отделенным от медиально расположенной бедренной артерии подвздошно-гребешковой связкой. Ширина бедренного нерва в этом месте около 0,7–0,8 см. Глубина залегания бедренного нерва в среднем 1,8–3 см. Большей частью бедренный нерв проходит рядом с бедренной артерией, располагаясь несколько кзади и латеральнее от нее на 0,5–1 см. Ниже паховой связки нерв формирует два пучка. Ветви переднего пучка иннервируют четырехглавую мышцу бедра, среднюю и медиальную сторону коленного сустава и переходят в подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени и внутреннюю лодыжку.
Анестезия седалищного нерва дает возможность оперировать в любой области ниже коленного сустава, вправлять все переломы костей нижней конечности, исключая перелом шейки бедра.
Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором. Раствором анестетика образуют «лимонную корочку», после чего иглу вкалывают под паховую связку на 1–1,5 см ниже последней и на 0,5–1 см латеральнее пальпируемой бедренной артерии. Игла направляется через подкожную клетчатку несколько в проксимальном направлении под паховую связку, где на глубине 3–4 см после прокола фасции ощущается провал иглы с потерей сопротивления и может возникнуть парестезия, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавливают на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и вводят 35–40 мл 1,5 %-ного раствора тримекаина. Давление на мягкие ткани длится 1,5–2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения, выполняемую из переднего доступа. Действие анестезии продолжается 2–2,5 ч.
Осложнения: возможна довольно быстрая резорбция раствора анестетика при сочетании анестезии поясничного сплетения с анестезией седалищного нерва, кода общая однократная доза превысила 1 г препарата.
Анестезию поясничного сплетения можно провести задним доступом, при этом одновременно будут анестезированы бедренный (L2-L4) и запирательный нервы (L2-L3), бедренно-половой нерв (L1-L2) и латеральный кожный нерв бедра (L2-L3). Положение пациента при анестезии – на здоровом боку с согнутыми ногами. Ориентиры: остистый отросток 4-го поясничного позвонка (линия, соединяющая гребни подвздошных костей сзади); 3 см каудальнее по гребням остистых отростков от остистого отростка 4-го поясничного позвонка и 5 см латеральнее от последней точки. Техника проведения анестезии. От остистого отростка 4-го поясничного позвонка в каудальном направлении проводят линию длиной 3 см, от конца которой вверх латерально восстанавливают перпендикуляр длиной 5 см. Конечная точка перпендикуляра, лежащая вблизи гребня подвздошной кости, и есть точка вкола иглы. После создания «лимонной корочки» иглу длиной 12–15 см вводят перпендикулярно к коже до контакта с поперечным отростком 5-го поясничного позвонка. Краниально, соскальзывая с поперечного отростка 5-го поясничного позвонка, игла входит в толщу квадратной поясничной мышцы. При этом на введение в нее шприцом раствора ощущается сопротивление (или возникает пружинящее сопротивление с деформацией пузырька воздуха в шприце). Иглу проводят на глубину, где возникает чувство «потери сопротивления» (или воздушный пузырек не деформируется). Этот тест указывает на что, что игла находится в фасциальном ложе между квадратной поясничной и большой поясничной мышцами. Иглу фиксируют на этой глубине и для достижения анестезии вводят 35–40 мл 1,5–2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина).
Возможные осложнения: внутримышечное введение раствора местного анестетика при неправильном положении иглы, а также быстрая резорбция анестетика в кровь при введении концентрированного раствора.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
Техника проведения анестезии. Точка вкола находится на уровне проксимальной кожной складки запястья латеральнее лучевойартерии на проекции вершины «анатомической табакерки» Производится вкол, и игла направляется в сторону «табакерки». При появлении парестезии игла фиксируется, при отрицательной аспирационной пробе вводится 3–5 мл 2 %-ного раствора тримекаина. При отсутствии парестезии 5—10 мл 2 %-ного раствора тримекаина веерообразно вводят в подлежащие ткани, создавая инфильтрационную «браслетку» длиной 3–3,5 см от сухожилий короткого разгибателя и длинного абдуктора большого пальца с одной стороны, до длинного разгибателя большого пальца – с другой.
6. Анестезия нижних конечностей
Для выполнения оперативных вмешательств на нижней конечности необходимо анестезировать все четыре крупных нерва. Три из них – бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра – происходят из поясничного сплетения, а седалищный нерв образуется частично из поясничного и трех ветвей крестцового сплетения. Каждый нерв иннервирует определенные зоны нижней конечности: бедренный – переднюю поверхность бедра, передневнутреннюю поверхность голени и тыла стопы; седалищный – тыл и боковую поверхность голени, подошвенную поверхность стопы и ее наружный край, запирательный – внутреннюю поверхность бедра; наружный кожный нерв бедра – латеральную поверхность бедра. Зоны глубокой чувствительности совпадают с иннервацией кожных зон. Все мышцы нижней конечности получают двигательные волокна от бедренного и седалищного нервов, исключая только группу абдукторов, иннервируемых запирательным нервом. Коленный сустав и передняя его поверхность иннервируются бедренным нервом, внутренняя поверхность – запирательным, боковая – наружным кожным и седалищным, задняя – задним кожным, бедренным и седалищным нервами.
Анестезия поясничного сплетения передним (паховым) доступом
Больной лежит на спине. Ориентиры: паховая связка и бедренная артерия.
Топография. Поясничное сплетение образуется анастомозирующими между собой передними ветвями корешков L1-L2-L3 и отчасти передними ветвями Тh12 и L4 нервов. Сплетение располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков между квадратной мышцей поясницы – дорзально, большой поясничной мышцей – вентрально, телами позвонков – медиально, отдает мышечные ветви и спускается вниз в фасциальном ложе. Поясничные спинномозговые нервы имеют соединительные ветви с поясничными узлами симпатических стволов, содержат двигательные, чувствительные и симпатические нервные волокна. Наиболее крупными нервами поясничного сплетения являются наружный кожный нерв бедра (L2-L3), запирательный (L2-L4) и бедренный (L2-L4) нервы. Последний является продолжением поясничного сплетения, выходит на бедро под пупартовой связкой через мышечную лакуну, будучи отделенным от медиально расположенной бедренной артерии подвздошно-гребешковой связкой. Ширина бедренного нерва в этом месте около 0,7–0,8 см. Глубина залегания бедренного нерва в среднем 1,8–3 см. Большей частью бедренный нерв проходит рядом с бедренной артерией, располагаясь несколько кзади и латеральнее от нее на 0,5–1 см. Ниже паховой связки нерв формирует два пучка. Ветви переднего пучка иннервируют четырехглавую мышцу бедра, среднюю и медиальную сторону коленного сустава и переходят в подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени и внутреннюю лодыжку.
Анестезия седалищного нерва дает возможность оперировать в любой области ниже коленного сустава, вправлять все переломы костей нижней конечности, исключая перелом шейки бедра.
Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают дезинфицирующим раствором. Раствором анестетика образуют «лимонную корочку», после чего иглу вкалывают под паховую связку на 1–1,5 см ниже последней и на 0,5–1 см латеральнее пальпируемой бедренной артерии. Игла направляется через подкожную клетчатку несколько в проксимальном направлении под паховую связку, где на глубине 3–4 см после прокола фасции ощущается провал иглы с потерей сопротивления и может возникнуть парестезия, отдающая в переднюю поверхность бедра. В таком положении иглу фиксируют большим и указательным пальцами левой руки, а ребром ладони левой кисти с силой надавливают на мягкие ткани бедра дистальнее иглы и вводят 35–40 мл 1,5 %-ного раствора тримекаина. Давление на мягкие ткани длится 1,5–2 мин. Таким образом, анестезия бедренного нерва с пережатием превращается в анестезию поясничного сплетения, выполняемую из переднего доступа. Действие анестезии продолжается 2–2,5 ч.
Осложнения: возможна довольно быстрая резорбция раствора анестетика при сочетании анестезии поясничного сплетения с анестезией седалищного нерва, кода общая однократная доза превысила 1 г препарата.
Анестезию поясничного сплетения можно провести задним доступом, при этом одновременно будут анестезированы бедренный (L2-L4) и запирательный нервы (L2-L3), бедренно-половой нерв (L1-L2) и латеральный кожный нерв бедра (L2-L3). Положение пациента при анестезии – на здоровом боку с согнутыми ногами. Ориентиры: остистый отросток 4-го поясничного позвонка (линия, соединяющая гребни подвздошных костей сзади); 3 см каудальнее по гребням остистых отростков от остистого отростка 4-го поясничного позвонка и 5 см латеральнее от последней точки. Техника проведения анестезии. От остистого отростка 4-го поясничного позвонка в каудальном направлении проводят линию длиной 3 см, от конца которой вверх латерально восстанавливают перпендикуляр длиной 5 см. Конечная точка перпендикуляра, лежащая вблизи гребня подвздошной кости, и есть точка вкола иглы. После создания «лимонной корочки» иглу длиной 12–15 см вводят перпендикулярно к коже до контакта с поперечным отростком 5-го поясничного позвонка. Краниально, соскальзывая с поперечного отростка 5-го поясничного позвонка, игла входит в толщу квадратной поясничной мышцы. При этом на введение в нее шприцом раствора ощущается сопротивление (или возникает пружинящее сопротивление с деформацией пузырька воздуха в шприце). Иглу проводят на глубину, где возникает чувство «потери сопротивления» (или воздушный пузырек не деформируется). Этот тест указывает на что, что игла находится в фасциальном ложе между квадратной поясничной и большой поясничной мышцами. Иглу фиксируют на этой глубине и для достижения анестезии вводят 35–40 мл 1,5–2 %-ного раствора тримекаина (лидокаина).
Возможные осложнения: внутримышечное введение раствора местного анестетика при неправильном положении иглы, а также быстрая резорбция анестетика в кровь при введении концентрированного раствора.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44